下肢靜脈曲張性潰瘍驗案一則

　　病案  方某，女，79歲。2011年6月17日入院。因“雙下肢青筋迂曲20餘年伴左小腿皮膚潰爛2月餘”就診。患者有下肢靜脈曲張史20餘年，2月前因皮膚瘙癢搔抓後出現左小腿皮膚潰破不斂，未予重視，瘡面迅速擴大，範圍約7cm×6cm，伴疼痛明顯，先後至多家醫院診治，予靜脈滴注抗生素，瘡面仍迅速擴大，2周前患者出現發熱，體溫最高39℃，外院靜脈滴注抗生素後身熱退，但瘡面擴大至整個小腿，瘡面疼痛日夜不能緩解。患者否認糖尿病史。就診時患者左小腿皮膚潰爛不斂，瘡面疼痛較劇，影響夜寐，乏力，懶言，身熱平，納欠佳，二便調。診見：患者形體消瘦，面色萎黃，精神較萎，左小腿見一巨大瘡面，自膝下至踝部上方繞小腿一週，瘡內見黃白色腐肉附著牢固難脫，膿水稀薄較少，瘡面痛不可觸，瘡周皮膚腫脹瘀暗稍紅，膚溫偏高；雙下肢淺靜脈顯露迂曲，可捫及結節，部分皮膚瘀暗。舌質淡暗，苔黃膩，脈弦細。辨為潰瘍之溼熱瘀阻證，治以清熱利溼，和營託毒。方用四妙丸合萆Z滲溼湯加減，處方：蒼朮、桃仁各12g，黃柏、薏苡仁、粉萆Z、土茯苓、赤芍、車前草、忍冬藤各15g，川牛膝、澤瀉各9g，生黃芪30g，皂角刺12g，生甘草6g。瘡面外用九一丹、脈血康膠囊、清涼油乳劑、紅油膏厚敷，每天1次，同時配合蠶食清創。10天后，患者訴瘡面疼痛明顯減輕，夜寐改善，精神好轉，納仍欠佳，查見左小腿瘡內腐肉明顯減少，瘡底露出淡紅色肉芽，部分瘡中見白色皮島生長，瘡周膚紅消退，腫脹減輕，黃膩舌苔漸化，前方去赤芍、土茯苓、車前草，加白朮9g，茯苓、炒麥芽各15g，丹參30g。瘡面外治基本同前。1周後，患者諸證改善，瘡面腐肉基本已盡，部分見少量黃白色膿點，瘡面肉色轉紅，分泌物色澤明淨，瘡中白色皮島增多擴大，部分皮島融合成片。舌質淡暗，苔薄白，脈弦細。辨為氣虛血瘀證，治以益氣化瘀，健脾昇陽，補腎填精。方用補陽還五湯合補中益氣湯、六味地黃丸加減，處方：生黃芪、雞血藤、葛根、丹參各30g，黨參、茯苓、淫羊藿、熟地黃、薏苡仁各15g，當歸、桃仁各12g，白朮、紅花、地龍、川牛膝、炙甘草各9g。外用藥有生肌散、脈血康膠囊、復黃生肌愈創油乳劑、白玉膏，每天1次。1周後，患者出院後門診隨訪，查見瘡面已癒合，續服前方以鞏固治療，同時囑患者彈力繃帶綁縛下肢以促進靜脈迴流，保護瘡面，減少復發。
　　按語：本案患者年近八旬，有筋瘤病史，小腿經搔抓後染毒潰爛久不收口，其病機為臟腑虛衰，氣血虧虛，脾虛中氣下陷，氣虛血瘀為本，溼熱邪蘊為標，“急則治其標”，治以清熱利溼祛邪，佐以和營託毒，方用四妙丸合萆Z滲溼湯加減。外治考慮到瘡面巨大，腐肉附著牢固難脫，膿水稀薄較少，故用清涼油乳劑，紅油膏厚敷煨膿祛腐，脈血康膠囊祛瘀化腐，待腐肉鬆動後配合蠶食清創以加速腐脫過程。經治瘡面腐肉漸脫，瘡周膚紅消退，腫脹減輕，故方中清熱利溼之品遞減，酌加健脾化溼藥物。後瘡面腐肉基本已盡，溼熱之邪十去八九，虛瘀之象漸顯，“緩則治其本”，治以補虛活血，佐以清解餘邪，方用補陽還五湯合補中益氣湯、六味地黃丸加減，方中重用生黃芪大補元氣，使氣旺而血行，葛根昇陽舉陷，淫羊藿、熟地黃補腎填精。外治用脈血康膠囊活血生肌，復黃生肌愈創油乳劑煨膿長肉以加速瘡面癒合。如此，分期辨證論治為主，標本兼治，內治與外治相結合，局部與全身治療相結合，注重祛瘀化腐、活血生肌、煨膿祛腐、煨膿長肉的靈活應用，本案巨大慢性下肢潰瘍收斂神速，療效甚佳。