勃起功能障礙的整體認識論

　　分析中西醫對勃起功能障礙的認識差異，強調中醫藥整體辨證治療觀，提出勃起功能障礙的研究治療關鍵是要把勃起功能障礙當成牽涉到全身多系統調節的疾病，而不是單純的一個症狀。並對勃起功能障礙治療的整體綜合防治措施進行了初步總結和闡述。
　　勃起功能障礙(erectile  dysfunction，ED) 是成年男性最常見的一種性功能障礙，表現為陰莖持續(至少6個月)不能達到和維持充分的勃起以獲得滿意的性生活。據研究40～70歲男子中有52％患有不同程度的勃起功能障礙。本病病因複雜，有心理性、血管性、神經性、內分泌性、藥物性等多種原因，並受主觀和客觀等多種因素的影響，其病理機制至今尚未完全明瞭。
　　1 、中西醫的認識差異
　　1．1西醫偏重於局部分析  1585年Ambroisepare在《外科學的十本書》和《生殖學之書》中，準確地描述了陰莖的解剖結構，給了陰莖勃起一個清晰的概念。20世紀勃起功能障礙的治療方法大致經歷瞭如下幾個發展階段：1900年起，沿用哥維和苗勒等的研究成果，用育亨賓鹼治療勃起功能障礙。70年代前後，心理治療被大力推廣；同時，對難治性重症勃起功能障礙，推出人工假體植入術。80年代，主要的治療方法是陰莖海綿體內各種血管活性藥物(如罌粟鹼、酚妥拉明、前列腺素E1等)注射。
　　自上世紀90年代以來，西地那非(Sildenafil)以其治療勃起功能障礙卓越的臨床療效，使“一氧化氮―環鳥苷一磷酸(NO-cGMP)通路調控學說”得到廣泛的認可，同時讓人感到除了作用於局部導致勃起的化學合成新藥以外，其他的研究已屬多餘。但陰莖勃起是在神經系統及遞質、內分泌系統及激素綜合作用下，陰莖海綿體充血所致，同時與心理因素、社會環境影響有很大的關係。陰莖勃起是一個複雜的與全身許多系統功能密切的功能過程，以至於人們難以給勃起功能障礙下一個十分精確的定義。日本學者將勃起功能障礙定義為性過程各要素即性慾、勃起、性交、射精、性慾高潮欠缺一項以上或不充分[2]。顯然勃起功能障礙的發生涵蓋了性活動的全過程，僅僅從陰莖勃起的角度來認識是遠遠不夠的。
　　1．2中醫偏重於整體認識  勃起功能障礙看似“局部病變”，實與人體臟腑經絡氣血的盛衰有密切關係。陰莖勃起與五臟功能密切相關，腎主陰器之功能，肝司陰器之活動，心主神明以主宰玉莖之勃起，肺朝百脈輸精以養外腎，脾主運化攝納以養先天。五臟功能正常，勃起功能才得以行。
　　古代醫家對本病早有認識。馬王堆醫書《天下至道談》有“（陰莖）怒而不大者，肌不至也；大而不堅者，筋不至也；堅而不熱者，氣不至也。肌不至而用則萎，氣不至而用則避，三者皆至，此謂三詣”的記載。《玄女經》則指出：“玉莖不怒，和氣不至；怒而不大，肌氣不至；大而不堅，骨氣不至；堅而不熱，神氣不至。故怒者，精之明；大者，精之關；堅者，精之戶；熱者，精之門……”明代醫家萬全《廣嗣紀要》對勃起的多臟腑病理進行了描述，指出：“痿而不舉，肝氣未至也，肝氣未至而強合則傷其筋，其精液流滴而不射矣。壯而不熱者，心氣未至，心氣未至而強合則傷血，其精清冷而不暖也。堅而不久者，腎氣未至也，腎氣未至而強合則傷骨，其精不出，雖出亦少矣。”明代臨床大家張景嶽在《景嶽全書?陽痿》篇中精闢地論述了勃起功能障礙的病因病機，並歸納為四類：一曰命門火衰；二曰溼熱熾盛；三曰憂鬱太過；四曰大卒驚恐，力倡多因素致病。
　　1．3中醫治療的優勢  中醫學的發展受道家思想影響極大。道家內丹學說中的房中術蘊含著極為豐富的性治療內容，雖然其中混有一些非科學的臆斷和猜想，但其內容觀察的成分大於推理，整體說來內核是合理和富有科學精神的，能給現代性治療學提供許多有益的啟示。比如特別重視身體、心理、環境三者的協調和統一，強調性交對象、交合時間、環境場景的選擇，注重雙方心理互感以及協調配合等。
　　中醫學強調整體辨證，在勃起功能障礙的治療方面具有一定的優勢。中醫藥治療具有的三大特點很值得提倡：一是將性功能障礙看作是人的全身機能的一個組成部分，而不僅僅是性器官的問題，這與Hartmann 和 Fithian倡導的“生理―心理―社會模式”性治療相一致；二是它屬於綜合治療，經常多管齊下，與Lazarus提倡的多元化、Leeming 和 Brown提倡的綜合或折衷式治療方向不謀而合；三是尊重女性的權利和在性問題上的角色地位，強調夫妻共同治療，與創立性感集中訓練行為療法的著名性學家Masters 和 Johnson，及現代所有的性治療專家強調的治療觀點相同[3]。
　　2、中醫藥整體辨證治療觀
　　勃起功能與人體臟腑經絡氣血的盛衰關係密切，決定了勃起功能障礙的治療總原則是：明辨因果關係，審證求因，審因論治。治療時必須從整體出發，因人而宜，知常達變，切忌用藥偏頗[4]。
　　2．1多臟腑辨證治療  綜觀目前中醫治療勃起功能障礙的文獻報道，有 “從肝診治”、“從心診治”、“從脾胃診治”、“從血瘀診治”等多種觀點。因為勃起功能障礙的發生心理因素十分重要，而中醫認為“肝主情志疏洩”，所以“從肝論治”的治療觀頗為流行。殊不知中醫學理論認為，情志活動與五臟功能皆有聯繫，而不是隻與肝有關。現代研究亦證實：中藥補腎法、健脾法都能作用於神經內分泌免疫網絡系統，對心理活動產生影響[5]。
　　筆者認為，勃起功能障礙的辨治必須分清臟腑虛實，詳審寒熱陰陽。治療大法是：虛者宜補，實者宜瀉；有火者需清，無火者宜溫。辨證規律為：從體質而言，肥胖之人多痰溼，多虛寒；瘦弱之人多溼熱，多虛火；性情抑鬱之人多氣滯；性格急躁之人多肝火等。青壯年患者多五臟堅實，腎氣充盛，故其病多實多熱，實熱傷陰，可伴有陰虛，病位多在心、肝、腎；中老年患者多五臟漸衰，腎氣漸虧，故其病多虛多寒，病位多在腎、脾；若高年腎衰，瘀濁之邪阻滯脈絡，又成虛實夾雜之證。腦力勞動者勞傷心脾，暗耗心血，故其病多屬心營虧虛，又兼憂愁善思，故多伴有肝鬱，因此腦力勞動者患勃起功能障礙時，其病機多為虛實夾雜，以虛為主；體力勞動者患勃起功能障礙時，因其過勞，勞力傷腎，故多有腎虛。
　　2．2分清標本緩急  在臨床治療勃起功能障礙時，應遵循《內經》“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，分清主次，掌握標本。只有在辨證的基礎上分清主次，才能抓住勃起功能障礙的本質，有重點地進行治療，主要矛盾解決了，次要矛盾便可迎刃而解。對於突然發病者，需仔細尋找發病原因，通過心理疏導，行為療法及陰莖海綿體注射等方法，運用中藥滋陰壯陽、疏肝理氣、補益脾胃、活血通絡、利溼清熱、交通心腎等治法辨證治療；臨證時有相當一部分勃起功能障礙患者，兼症不明顯，難於辨證，則應採用辨病方法，從體質、年齡等因素考慮，緩則治本，採用補腎之法。
　　腎為“先天之本”，“受五臟六腑之精而藏之”。故腎虛可影響其他臟腑而發生勃起功能障礙，而其他臟腑的病變亦可導致腎精虧虛而發生勃起功能障礙。張景嶽重視陰精的治本思想，對男科臨床頗有啟迪意義。他認為“五臟為人身之本，腎為五臟之本，陰精為命門之本”。我們主張：對於勃起功能障礙的長期治療，需運用治本之策，以滋陰補腎法為主[6]，辨證配合他法使用，改善患者體質，通過綜合調理來治療勃起功能障礙。
　　3  、對勃起功能障礙的整體認識
　　3．1勃起的身心整體論  勃起是一個複雜的過程，是心理和生理的完美統一，身心兩者不可分離。性功能包括性生理和性心理兩個方面，性功能活動的內容要比單純的陰莖勃起豐富得多，僅有正常的陰莖勃起並不能代表完整的性功能和性活動。所以，成功的性活動離不開陰莖勃起，但僅僅只有陰莖勃起，絕不會一定構成美滿的性活動。臨床工作中經常可以見到許多的勃起功能障礙患者，夜間睡眠陰莖勃起試驗( nocturnal  penile  tumescence,  NPT )檢查結果正常，但清醒狀態下，就是不能發生陰莖的有效勃起；而性偏離和性變態的患者，雖然有勃起，但卻只有性心理上的滿足，其性行為方式是畸形的。即便是西地那非，亦非包治一切的靈藥，西地那非適合於有性慾要求，但勃起不堅，不能完成滿意性交者。若無性慾要求，使用西地那非，療效也不會好。
　　3．2勃起功能障礙是症狀還是疾病？  臨床上勃起功能障礙既可以表現為一種單獨的症狀，也可以表現為其他疾病的伴隨症狀，只是由於勃起功能障礙對身心的影響巨大而顯得十分突出，有時甚至掩蓋了其他疾病的表現（如糖尿病性ED等）。但必須明確：勃起功能障礙只是一個症狀？還是一種疾病？我們認為：勃起功能障礙不僅僅只是一個症狀，還應該將其作為一種牽涉到許多組織系統、因素複雜的疾病，進行整體的研究和治療。
　　陰莖勃起除了需要陰莖局部的海綿體充血，更需要整個機體的神經內分泌以及血液系統的共同參與。把勃起功能障礙當成一個症狀單純研究陰莖勃起的問題，對於深入研究其病理機制確有必要，但勃起功能障礙作為一種綜合性的疾病，牽涉到全身許多系統和社會、心理諸多因素，如果僅僅著眼於陰莖勃起的局部研究，顯然是不全面和欠完善的。因此，除了作用於局部的化學合成藥物的研究，亦不能忽視中醫藥治療和心理治療等綜合防治措施。
　　4 、勃起功能障礙的整體綜合防治措施
　　勃起功能障礙治療獲得成功的標誌不僅僅是陰莖勃起能力的康復，性關係完整的自然過程的保持與恢復才是目的，也是患者及其配偶期望的結果。因此，必須全方位地考慮治療方案並給予相應的措施。比如消除患者對勃起功能障礙的認識誤區；高度重視患者及其配偶的意見和願望；醫患協作，鼓勵患者的積極參與，樹立治療信心；採用注重個體化的治療方案等等。
　　4．1心理治療  性是一種生理本能，性活動是一個自然的過程。但身體狀態、情緒波動、環境因素等都可能影響陰莖的勃起功能。人們的性活動和勃起狀態並不是每次性交時都是完美和無可挑剔的，一旦因其它因素的影響，偶爾出現一次勃起障礙，對於心理素質差和心理狀態不良或人格障礙的人，則可能產生勃起功能障礙的角色行為強化和角色恐懼，患者過分關心勃起情況，不願承認自已正常的性能力而誇大勃起的負面影響，思想上固守於疾病狀態，造成患者的憂鬱、內疚和自卑，在不斷的心理―社會緊張因素（包括醫源性）的影響下，形成惡性循環，成為久治不愈的頑疾。因此，勃起功能障礙的治療離不開心理治療。
　　有報道指出，心理治療可以調節下丘腦的功能，通過下丘腦的調控，使下丘腦―垂體―性腺軸發生改變[7～8]。表明心理療法治療勃起功能障礙具有良好的前景。但我們也應該看到，東西方在文化傳統、價值觀念等方面存在著巨大的差異，在運用西方的心理治療方法進行治療的同時，必須考慮到中國人的文化背景、倫理道德、風俗習慣等社會因素對心理治療效果的影響。因此，研究和運用有中國特色的心理治療方法更具有現實性和迫切性。
　　4．2夫妻配合整體治療  勃起功能障礙的發生與配偶有很大的關係，配偶對治療勃起功能障礙成功與否起著重要的作用。夫妻生活中偶爾的性生活失敗，都會給男方以巨大的心理壓力，出現抑鬱和焦慮等情緒改變。如果配偶不理解而加以埋怨，這些不良的情志因素，日久必然導致患者機體臟腑功能失調，所謂“五志過極，化火傷陰”，最終導致勃起功能障礙的發生。而配偶的寬容、理解和關心，則明顯能緩解患者的病情，增強患者治療疾病的信心，甚至能提高治療的效果。所以，從治療角度來看，非常強調患者配偶在治療中的積極作用。
　　4．3醫患協作整體治療  在許多男性的觀念裡，性功能是自我力量和自尊的重要表現，一旦出現勃起功能障礙，往往給患者帶來巨大的心理影響。另一方面，許多患者將性功能當作個人隱私，不願暴露病情而拒絕求診。過多的擔心、害怕、恐懼等消極情緒反應，往往使患者對治療缺乏信心，給勃起功能障礙的治療帶來很大的困難。
　　醫患協作，就是醫生應該關心和體貼患者，注意保護患者的個人隱私，以取得患者的尊重和信任，鼓勵患者及配偶詳細講明遇到的問題和內心感受，找出問題的關鍵；鼓勵患者的積極參與，讓患者在治療時能體會到性活動的愉悅，克服對性活動的恐懼，調動患者的主觀能動性，激發患者的求治意識和戰勝疾病的信心；藉助於反饋和交流，鼓勵患者的進步，逐步建立正常的性活動過程，從而恢復勃起功能。
　　此外，根據患者職業、夫妻關係、生活環境、性格特點等不同，採用注重個體化的治療方案也非常重要。
　　綜上所述，勃起功能障礙的治療是一個複雜的系統工程，其中關鍵是要把勃起功能障礙當成是牽涉到全身多系統的疾病，而不僅僅是以陰莖勃起為作眼點的單純症狀。這迫切需要男科醫務工作者將觀念從單純的生物醫學模式轉變到生物-心理-社會醫學模式上來，廣泛運用身心並治和整體綜合調節的觀點和方法對勃起功能障礙進行研究和治療。
　　參考文獻：略
　　文章發表於：上海中醫藥大學學報，2006; 20(4): 103-105
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