喉癌的放射治療和化療

　　一、早期喉癌治療中的喉功能保護
　　早期喉癌治療中可供選擇的治療方法包括放射治療、經口途徑激光腫瘤切除及部分喉切除術等。治療目標除根治腫瘤外，還有喉功能（發音）的保存，以提高患者的療後生活質量。
　　喉癌單純放療5年生存率在T1（局部早期）期喉癌為93％--96％，T2（局部早中期）期喉癌為81％左右，在放射治療局部殘留或復發，仍有機會採用手術方法挽救，並有可能縮小手術切除的範圍，以保留部分喉功能。
　　早期喉癌的治療方法在不同的國家不盡相同，由於放射治療可以保留喉功能，報道中大多以選擇放射治療為主。美國在早期喉癌的治療中將放射治療作為推薦的首選治療方法,近年來，出於保護喉功能的考慮，越來越多的機構開始選擇放射治療作為T1N0（局部早期，且無頸淋巴結轉移）喉癌的首選治療方法。對於聲帶的原位癌，可選擇內窺鏡下切除取得很好療效，但在病變較廣者，或是手術技術限制的情況下，多選擇放射治療。
　　對於早期喉癌，放射治療設野相對較小，照射所引起的急性和慢性損傷也較小，是病人易於接受的一個治療方法。T1N0聲門癌的放射治療療效得到普遍肯定， 治療的毒性作用有限。急性粘膜炎是放射治療中的常見副反應，但多可耐受，經對症處理大多不影響治療的進行；約1％的病例可發生放療後喉水腫，增大照射野將增加發生喉水腫的可能性。
　　實踐證明，每次劑量<2gy< font="">的局控率較分次劑量≥2Gy的局控率為差,故主張在放療過程中,分次劑量最好不低於2Gy,每次分割劑量超過300cGy的方法不可取, 儘管照射總量並不高(6000cGy), 在超過半數的患者可引起聲嘶、喉水腫的高發病率，在10％的患者中可引起慢性喉水腫，導致喉阻塞等併發症，對於需進一步手術干預者，可導致嚴重的術後併發症。
　　T1N0喉癌患者經放射治療可保留較好的發聲質量。89％的患者在放射治療後發音得到改善，有相當數量的患者甚至恢復正常發聲。
　　二、化療對喉功能保存的作用
　　在晚期喉癌的治療中，單純放射治療和部分喉切除術均有很高的失敗率，對這部分患者臨床常選擇全喉切除術。對於希望保留部分喉功能的患者，臨床常常選擇放射治療+部分喉切除術，在世界很多地區目前仍採用這種綜合治療方法。
　　近20年來，化療在喉癌治療中對喉功能保留的作用日益受到關注。化療結合放射治療的方法取得了與單純外科治療相當的生存率。此項臨床研究的結果在EORTC（European organization
　　for Research and Treatment of Cancer）對咽喉癌治療中的喉結構保存的研究中得到進一步證實。化療+放射治療+必要時的外科挽救治療逐漸成為晚期喉癌的一種治療模式。
　　化療與放療結合的模式是目前正在廣泛研究的課題。研究顯示，在腫塊較大的T2聲門型癌，同期化療有助於保留喉結構。在晚期頭頸部腫瘤的治療中，有較多中心正開展誘導化療+同期放化療與同期放化療的療效比較隨機研究。然而在晚期喉癌的治療中，美國RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）第91-11號試驗與頭頸腫瘤組在2003年聯合發表試驗結果，將同期放化療作為晚期喉癌喉結構保留的首先方案，此項研究結果提示，順鉑與放療同期給藥隨訪3.8年達到了84％的喉保留率，而單純放療為67％，PF方案誘導化療+放療為72％。然而5年總生存率為55％，仍留有很大的療效改善空間。
　　雖然部分喉切除的治療目標也在於保留喉的功能，但通常意義上的器官保留治療是指非外科的途徑。而任何意在保留喉結構的治療模式所面臨的挑戰是如何在控制腫瘤與保留病人聲帶、保證療後生活質量包括好的發音質量、吞嚥功能並避免永久性的氣管造口等目的間取得平衡。
　　臨床醫生面臨多種考慮。當保守治療保留器官取得成功，一切不成問題，然而當保守治療失敗，需外科進一步干預，甚至影響生存時，治療的費用將明顯上升，對這種病例，可能當初直接選擇全喉切除術是更上乘的方法。故頭頸腫瘤專家如何在眾多的病種中篩選出這類病人，同時避免不必要的全喉切除是一個挑戰性難題。
　　經驗證明，當喉部腫瘤侵及喉軟骨，或喉外軟組織時，保留喉部結構的治療方法成功幾率降低，而以選擇全喉切除術更適當。
　　同期放化療和誘導化療是否能提高生存率和喉的保存率是目前正在研究的課題。經驗證明，腫瘤對誘導化療的反應程度，也即腫瘤在誘導化療後出現退縮的時間是喉結構保留成功的重要預示徵象，化療後腫瘤退縮越早，喉保留成功幾率越大。然而在某些病例腫瘤對化療反應的程度往往在第二週期的化療後才明顯顯示。RTOG91-11號臨床試驗顯示2週期誘導化療後的腫瘤反應率為85％。必須注意的是，腫瘤對誘導化療的反應缺乏並非是選擇全喉切除術的完美指標，在RTOG91-11號臨床試驗中顯示在對誘導化療反應不佳的患者，採用放射治療仍取得很好的療效。
　　總之，喉癌的治療應從根治和儘量保護患者的發音功能出發，根據腫瘤的部位、臨床分期、病變範圍、病理類型以及患者的年齡、身體條件等情況出發，制定合適的治療方案。由於現代化的CT、MR和喉窺鏡等在臨床上的使用，對於喉癌的範圍及分期更加準確，這對於選擇治療方法很有幫助，加之數字化定位技術、三維計劃系統和數字化加速器的使用，患者頭部固定方法的改進，大大提高了放療精確度以及放療劑量分佈的均勻性，使得患者治癒率有了新的提高。