放射治療在頭頸部良性病變中的應用

　　談起放療，人們的思維中可能立即閃現：它是用來治療惡性腫瘤的一種手段。的確如此，放療是治療惡性腫瘤一種非常重要的手段，據統計80％的惡性腫瘤需要經歷放射治療，其中18％的惡性腫瘤可以通過放療治癒。但亦因如此，良性疾病放射治療的潛在臨床應用價值尚未引起臨床醫務工作者的足夠重視。國外有關學者在這方面做了大量的基礎與臨床研究工作，得出某些良性疾病放射治療的有效率為50％-90％的結論。尤其對於那些發生在重要器官的某些良性病變、外科手術難以達到解剖位置、創傷性改變可能損傷到周圍的重要器官或者手術和藥物治療後極易復發的某些病例，放療可以充分發揮優勢。
　　近30年來，由於放射治療技術的改進和對不良反應研究的深入，積累了預防不良反應和降低致癌危險因素的豐富經驗，因而使得放射治療良性病進展迅速。特別是在歐洲，放射治療良性病已經成為趨勢。在眼耳鼻喉科學科範疇內，放療科醫生臨床處理比較多見且效果比較確切的良性疾病主要有：甲亢性突眼，脈絡膜血管瘤，炎性假瘤，視神經鞘膜瘤，鼻咽纖維血管瘤、頸靜脈球體瘤、瘢痕疙瘩等。下面分別就眼科和耳鼻喉科常見的可行放療臨床病種從臨床表現、放療劑量、放療效果和副作用等方面舉例介紹。
　　眼科：Graves眼病：以眼球后及眶周軟組織的浸潤性病變為特徵的自身免疫性疾病，常伴浸潤性突眼。臨床表現常見的症狀包括畏光、流淚、異物感、眼腫、眼瞼閉合不全。隨著病情的進展可出現角膜受損、眼球運動障礙、眼眶疼痛甚至視力下降、視野缺損。眼炎性假瘤：眼眶內炎性假瘤是原發於眼眶內組織以纖維結締組織增生伴大量炎性細胞浸潤的局灶性病變。臨床表現：眼瞼腫脹、結膜充血、眼球突出和移位、眼眶部疼痛、眼球運動障礙和眼緣觸及腫塊、視力下降甚至視乳頭水腫或者萎縮。脈絡膜血管瘤：脈絡膜血管瘤脈絡膜血管瘤，屬於良性、血管性、錯構瘤性病變。但瘤體引起的滲漏會導致滲出性視網膜脫離、繼發性青光眼等併發症，從而引起患者視力明顯下降甚至喪失。
　　耳鼻喉科：鼻咽纖維血管性疾病：又稱“男性、青春期、出血性、鼻咽血管瘤”，臨床表現：反覆鼻腔和口腔大出血，病人常有不同程度的貧血，也可引起鼻腔、嗅覺減退、耳鳴，如侵入臨近器官引起眼球突出、視力下降、面頰部隆起、顱內壓迫神經等相應症狀。鼻咽纖維血管瘤手術時出血兇猛，可多達2500～3000ml。瘢痕疙瘩：瘢痕疙瘩為良性疾病，其發生可能與體質有關，因其癢、痛症狀及影響美觀等需要治療。
　　放射治療的原理、時機的選擇及劑量
　　目前Graves眼病、炎性假瘤等的治療一般採用：糖皮質激素、免疫抑制、去血漿法、外科眼球減壓術，但這些方法都有自身的侷限性，比如長期服用激素和免疫抑制劑會引起較為嚴重的全身治療副作用和其他器官的損傷，繼發性高血壓、糖尿病，應激性潰瘍，電解質紊亂，肝腎損害，骨質疏鬆、病理性骨折，精神失常，燥熱失眠，多食易怒等，而且停藥後病情容易反覆。手術減壓也是暫時性處理隨著炎性細胞的浸潤，造成單個和多個眼肌肥厚會突眼加重。臨床研究證明眼眶球后放療是比較有效的治療手段。尤其對於帶有明顯水腫徵象的患者和活動性炎性突眼可獲得較好的效果。對於伴有滲出性視網膜脫離的脈絡膜血管瘤，多采用激光光凝、經瞳孔溫熱療法、光動力療法（PDT）和放療等方法進行治療。另有20％左右的病人對糖皮質激素治療無效或者停藥後反覆，此類患者可考慮行放射治療。
　　對Graves 眼病，照射劑量多在20-30Gy。研究表明活化的球后T淋巴細胞可分泌各種細胞激動素。它可以在一定的環境下誘導糖胺聚糖(GAG)在成纖維細胞內合成，由於大量親水GAG分子的合成導致了眼外肌的嚴重水腫，而成纖維細胞對放射線較敏感。Graves眼病球后照射主要是殺傷眼外肌組織中的淋巴細胞。眼眶炎性假瘤放療劑量以20-36Gy為宜，過高的放療劑量並不增加療效，相反會大大增加併發症的發生率。皮膚幼稚成纖維細胞、角化組織等增生期對放射線敏感，故放射治療對瘢痕組織有抗增殖作用，同時放射線抑制術後炎性細胞、免疫細胞反應及其所誘發的纖維母細胞增生，放射敏感的靶細胞是能促使纖維母細胞增生的單核細胞和巨噬細胞。因為肉芽組織中的纖維母細胞在24 h內成為纖維細胞，故放瘢痕組織療應在手術切除後24h內進行，放療劑量一般15-20Gy。血管瘤的內皮細胞對X線較為敏感，放療後細胞首先發生腫脹，繼而逐漸萎縮，從而達到縮小瘤體的作用。脈絡膜血管瘤放療的劑量可根據腫瘤的體積適當調，放療: 15-30Gy, 不建議超過40Gy.鼻咽纖維血管瘤：單純手術治療失血量大，複發率高，術前放療可使毛細血管縮小或者閉塞，減少出血。根據病變範圍，可選擇4～10MV的X射線，放射治療計劃可選擇30-45Gy/5周。也可術前放療，10-20Gy，休息2周後住院手術。反覆手術後復發和侵犯顱底海綿竇區、翼顎窩、眼眶等部位不適合再手術，放療的劑量可達到45Gy。
　　放射治療的效果
　　臨床研究證明Grave眼病眼眶球后放療是比較有效的治療手段。尤其對於帶有明顯水腫徵象的患者和活動性炎性突眼可獲得較好的效果。眼眶炎性假瘤，眼眶低劑量放療後完全消退率高達66％-100％。尤其是炎症表現明顯、纖維化較輕的患者，纖維化較重、年輕伴有血管炎和病程長的病人效果較差。眼眶炎性假瘤放射治療後約67.4％的病人在治療後2周至1年內症狀完全緩解，複查影像學提示腫塊消退。經過放療後的脈絡膜血管瘤平均體積縮小45％左右，很多滲出性視網膜脫落病例能因為滲出液吸收而視網膜復位，且隨訪沒有發生再次視網膜脫落。鼻咽纖維血管放療瘤控制率可達80％以上。放射治療後病灶縮小很緩慢，殘餘的小病灶可遷延數年，患者如無症狀，可以不必處理而採取密切追隨觀察的辦法。少數治療失敗的病例可以採用第二程放射治療或手術治療。單純手術切除瘢痕的複發率可達50％-80％，術後進行加壓包紮、激素注射、激光治療等方法的複發率仍達50％以上。術後放療為抑制瘢痕增生的常用方法，有效率70％～93％，且發生於耳部的療效最好。
　　放射治療的損傷
　　在放射治療中，放射線對人體的正常組織也產生一定影響，造成局部或全身的放射反應與損傷，如引起粘膜損傷，骨髓抑制，白細胞減少等等。食慾不振出現吞嚥困難，噁心嘔吐，腹瀉，等消化道症狀。但是，以上的全身反應大多為短暫性，且機體有自適應性。眼耳鼻喉科良性病變的照射劑量多在20-30Gy，部分患者僅僅表現為短暫性、可完全恢復的輕微面部皮膚紅、癢如同太陽光曬傷後的表現，基本不會出現與放療相關的角膜、視網膜病變或視神經病變等併發症。更不會對視器、視神經和眼部周圍關鍵器官產生嚴重的放射損傷。但全身炎症疾病和兒童的良性病的放療必須採取慎之又慎的態度。眼放療的晚期併發症主要為淚腺受照射後分泌功能減退導致的眼乾及晶體放射性白內障導致的視力下降，部分患者會因睫毛脫落致睫毛稀少。但基本上這些併發症都能克服以及消退。