子宮肌瘤的手術治療基本原則

　　子宮肌瘤的手術指徵：
　　1、症狀明顯導致繼發貧血。
　　2、粘膜下子宮肌瘤。
　　3、疑子宮肌瘤肉瘤變。
　　4、子宮大於孕兩個半月大小。
　　5、子宮肌瘤導致不孕。
　　子宮肌瘤剔除術指徵：
　　有生育要求或年輕，子女較小需保留子宮者。
　　子宮切除指徵：
　　子宮全切術適用於年齡大於40歲，無生育要求者。
　　子宮次切術適用於年齡小於40歲，無生育要求者。
　　大於45歲患者可建議切除一側卵巢，
　　大於50歲或已絕經者建議切除雙側卵巢。
　　子宮附件切除的年齡
　　肌瘤切除術--主要用於45歲以下，尤40歲以下者。
　　指徵：
　　不孕症婦女因無子女而作的手術；已有子女，肌瘤較大，直徑大於6cm；月經過多，藥物保守無效；或有壓迫症狀；粘膜下肌瘤；肌瘤生長較快者。
　　禁忌：肌瘤有惡變，伴嚴重的盆腔粘連，如結核或內膜異位症等；
　　宮頸細胞學高度可疑惡性者。
　　注意事項：肌瘤挖除術前最好有子宮內膜的病理檢查，以排除子宮內膜癌前病變或癌變。
　　術中注意肌瘤有否惡性變，有可疑時送快速切片檢查。
　　肌瘤挖除術切口的原則：
　　1、子宮上切口以在子宮前壁為好，儘量少做切口，每一切口儘量多剜除肌瘤；
　　2、根據輸卵管和圓韌帶確定子宮，切口遠離間質部至少1cm；
　　3、根據肌瘤長徑確定切口方向；
　　4、切口應儘量避免穿透子宮內膜。止血要徹底，特別注意瘤腔的封閉，避免損傷間質部輸卵管，儘量做到子宮切口的腹膜化。
　　子宮肌瘤剜除術主要危險在於出血，日後妊娠應警惕子宮破裂及胎盤植入，所以達足月時應做選擇性剖宮產術。
　   子宮切除術-年齡定為45歲以上
　　切除一般皆主張做全子宮切除，尤其伴有宮頸肥大、裂傷或糜爛嚴重者。
　　子宮全切或次切的選擇，術前一定需行宮頸刮片、陰道鏡等檢查以排除CIN。且將其利弊告知患者，全切優點在於杜絕宮頸癌的發病，缺點在於一對盆底組織的支撐作用有影響，二對性生活有影響，因為失去腺體分泌致陰道乾燥且陰道長度受影響。
　　闊韌帶子宮肌瘤、宮頸肌瘤以及腹膜後肌瘤與輸尿管關係較為密切，手術時應特別注意，不可誤傷，術前宜做靜脈腎盂造影術，觀察輸尿管是否擴張，其走行如何，避免意外損傷。
　　子宮切除術，以經腹為主；
　　個別腫瘤小，附件無炎症粘連，腹壁過於肥胖，腹壁有溼疹者，粘膜下肌瘤可考慮經陰道。
　　經腹優點是：技術操作比經陰道簡單，出血少；肌瘤大，附件粘連也能較易處理。不足之處為如有直腸膀胱膨出，陰道壁鬆弛者多需另行陰道手術。
　　附件處理--50歲以內者，能保留卵巢者應予保留；
　　50歲以後未絕經者的正常卵巢也應予保留（正常絕經後卵巢仍具有一定內分泌功能，還要工作5～10年。子宮也有其內分泌作用，它是卵巢的靶器官，也不應隨便切除）。
　　行保留附件者，如雙側均可保留，則保留雙側比僅保留單側為好。保留卵巢其卵巢癌的發生率為0.15％，不高於未切子宮者。
　　粘膜下肌瘤：大的粘膜下肌瘤引起出血而繼發嚴重貧血，一般常在輸血改善機體情況後再予手術（單純肌瘤切除或子宮切除術）。條件不允許，肌瘤已突出宮頸口外或近陰道口者，應經陰道摘除肌瘤，往往更有助於止血和糾正一般情況。
　　已脫於宮頸者可經陰道切除肌瘤，切除時避免過度牽引以免切除時損傷宮壁，先順蒂儘量摸到根部用止血鉗夾住，然後用剪刀從其下方剪斷，如果肌瘤較大，可先鍥形切開腫瘤；
　　未脫出者，也可經腹子宮切開取出。
　　術後處理應給止血藥與抗生素，止血鉗用紗布包住，固定24－48h。
　　未孕者應避孕1～2年；日後妊娠應警惕子宮破裂及胎盤植入，足月時宜實行選擇性剖宮產。肌瘤剜除術後還有復發可能，宜定期檢查。
　　粘膜下肌瘤手術方法分為四種：
　　1、經陰道切除；
　　2、經宮腔鏡切除；
　　3、經腹腔鏡切除；
　　4、經腹部切除。
　　粘膜下肌瘤切除的同時應行子宮腔診刮――子宮內膜和子宮肌瘤的病理檢查。
　　粘膜下肌瘤均存在下生殖道和子宮腔內感染，故圍手術期應給予廣譜抗生素控制感染；術前的局部處理和清洗比全身用藥對防止術後感染更為重要。
　　粘膜下肌瘤往往同時伴有不同程度的子宮底部內翻，故切斷瘤蒂時應於蒂根部稍下方離斷，如果手術時大量出血應警惕有無子宮壁或子宮血管損傷；為防止瘤蒂滲血可予以縫扎或宮腔紗布條添塞壓迫止血。
　　子宮肌瘤合併妊娠
　　如無肌瘤嵌頓在骨盆腔、宮頸肌瘤，阻礙胎兒經陰道分娩者，原則應經陰道分娩，肌瘤留待產褥期後重新檢查，根據情況處理，多發性肌瘤，患者本人又不願保留子宮者，手術技術足以勝任，也可做選擇性剖宮產子宮切除術。妊娠期子宮肌瘤紅色變性應與其他急性腹痛疾患鑑別。對多數肌瘤紅色變性不需立即手術治療，患者可臥床休息，服止痛藥及嚴密觀察，多可逐漸好轉。妊娠期如實行肌瘤剜除術，流、早產機會較多。如已足月，胎兒良好，仍應考慮剖宮產，子宮保留與否可根據上述原則處理。