記者：張教授您好！從您的學生們和很多醫學同行的口中得知，您是一位德藝雙馨的血管外科專家。
張強：不敢當，不敢當。我只是願意做一名病人喜歡的醫生而已。為病人解除病痛的同時，自己身心也會得到愉悅。
記者：我知道您平時很忙。今天想佔用您的一點時間，給大家談談下肢深靜脈血栓的話題好嗎？
張強：沒問題。我最願意和大家聊醫學上的東西。
記者：前段時間，媒體上關於北京的某位教授在腰椎手術後出現意外死亡的話題引發了醫務人員對靜脈血栓的重視。據說，這位教授是因為下肢深靜脈的血栓脫落後流到肺動脈，造成肺梗死而離開人世的。下肢深靜脈血栓是怎麼一回事呢？
張強：我也在一直在關注這個事件。這個悲劇給廣大醫務人員敲了警鐘：一定要重視下肢深靜脈血栓的預防。所謂下肢深靜脈血栓形成，英文名為DVT（deep venous thrombosis），是指靜脈管腔內由於各種原因形成血凝塊。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現往往是單側下肢（左下肢多見）出現腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以沒有明顯症狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一。
記者：我的一位朋友母親患了下肢靜脈血栓，輾轉多家醫院。他抱怨每家醫院的治療方案和說法都不一樣，令人無所適從。請問張教授，怎麼會出現這種情況呢？
張強：下肢深靜脈血栓在歐美國家稱為DVT，在60年代就開始引起重視。很多普通老百姓也知道一些關於DVT的知識。我國真正重視DVT還是在近幾年的事情。過去由於信息的閉塞和醫療界的一些錯誤認識，下肢深靜脈血栓被漏診、誤診的比例很高。每個醫療機構對下肢深靜脈血栓的認識水平不同、理念上的差異，造成治療方案的不同。
記者：根據您的臨床經驗來看，有哪些認識方面的差異呢？
張強：首先是在發病時間的判斷上。由於靜脈系統存在大量的側枝循環，早期的血栓形成並不會妨礙靜脈血的順利迴流。只有血栓蔓延到一定長度，堵塞側枝循環近遠端開口的時候，才在臨床上表現出下肢腫脹。所以說，一般臨床上出現下肢腫脹才得到診斷的病例，往往發病時間已經超過數天。
記者：發病時間的判斷對治療方案有甚麼指導意義嗎？
張強：非常重要。靜脈血栓就像水泥，及早可以沖洗掉，但是一旦結成凝塊就無法溶解。這個比喻雖然不甚恰當，但是靜脈血栓在形成數十小時之後就開始部分機化卻是事實。機化的靜脈血栓就很難用溶栓的方法去解決。手術取栓也很不適合，由於機化的血栓緊粘在靜脈管壁上，強行取栓會導致靜脈壁損傷造成更大範圍的血栓形成。因此，早期診斷非常重要。
記者：那怎麼樣可以早期診斷下肢深靜脈血栓呢？
張強：雖然早期深靜脈血栓形成沒有明顯的症狀，但是對於有經驗的醫生來說，還是可以通過仔細的體檢發現一些蛛絲馬跡的。比如，擠壓小腿肚子時深部出現疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成（醫學上稱為Homan徵）。這是因為靜脈血栓形成時周圍組織無菌性炎症的緣故，同樣道理，大腿根部壓痛往往提示股靜脈血栓形成。當然，一旦有懷疑深靜脈血栓，就儘早檢測血液D2聚體，B超探測深靜脈以明確診斷。這樣，大部分的深靜脈血栓病例就可以得到早期診斷。但是，B超對於小腿靜脈血栓容易忽略，另外對於髂靜脈或腔靜脈血栓診斷率很低（腸道氣體的干擾）。所以，臨床上高度懷疑靜脈血栓，而B超報告沒有顯示血栓的話，並不代表可以排除血栓。必要時可以採用髂靜脈造影或者髂靜脈CT。
記者：D2聚體檢測指標有甚麼意義嗎？
張強：血漿D二聚體測定是瞭解繼發性纖維蛋白溶解功能的一個試驗。很多情況下D2聚體（D-Dimer）指標可以升高：急性深靜脈血栓、肺栓塞、溶栓過程中、心肌梗塞、腦梗死、重症肝炎、手術、腫瘤、腎臟疾病、器官移植排斥反應、感染及組織壞死等均可導致D-二聚體升高。但是，陳舊性血栓形成時並不升高。因此，D2聚體（D-Dimer）指標升高並不能完全診斷靜脈血栓，而指標陰性卻可以排除急性靜脈血栓。特別提醒的是：一旦臨床上懷疑血栓，必須第一時間儘早抽血做血漿D二聚體測定！否則失去檢查意義。
記者：早期發現的血栓是否就可以用藥物溶解掉呢？
張強：關於溶栓的問題，一直在醫學界存有爭議。在我國，許多人聽到“溶栓”這個很有誘惑的字眼，就抱有很大的期望。其實，“溶栓”兩字更多的是指藥物的機理而非必然的治療結果。最新的國際ACCP血栓治療指南里並沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：一是靜脈血栓的臨床表現滯後，溶栓藥物對機化的血栓無效；二是溶栓藥物的出血風險很大，尤其是高齡病人可能發生致命性腦溢血；三是大量對比研究表明溶栓的治療效果並不優於抗凝治療。當然，近年來隨著介入技術的發展，置管溶栓的開展是否可以減少併發症、提高治療效果，還在進一步的經驗積累中。從目前的臨床結果來看，還是比較樂觀。但要嚴格掌握指證。對於髂靜脈血栓或下腔靜脈血栓，只要發病時間在兩週內，可以考慮積極介入溶栓治療。
記者：剛才提到的抗凝治療，是下肢深靜脈血栓的首選治療方案嗎？
張強：是的。只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題，一般首選抗凝治療。抗凝治療的作用在於防止血栓繼續蔓延或形成新的血栓，給側枝循環的開放緩解症狀爭取條件。
記者：規範治療是否指的是抗凝治療？
張強：抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案，其應用的技巧不同也會造成結果不同。規範的抗凝治療有以下幾個要點：
（1）低分子肝素皮下注射先於華法令口服。華法林起效比較慢，用藥早期可以誘導血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動抗凝方案。
（2）等華法林起效並相對穩定時再停用低分子肝素皮下注射。
（3）調整華法林的劑量要以參考INR指標，以TNR維持在2.0~3.0為最佳。
（4）抗凝治療的時間在3~6個月。
（5）每次調整華法林劑量後第三天再複查INR。劑量調整以每次1/4片為妥，避免大減大增。
（6）影響華法林的因素較多，個體差異大，儘量至少每兩週檢查INR。
（7）使用華法林的品牌不要輕易更變。因為每家產品的藥效不同。
（8）使用肝素後要檢查血小板，預防肝素誘導的血小板減少症（又稱HIT）。對於DVT合併癌症的患者ACCP（美國胸科醫生協會）權威抗栓指南推薦應用低分子肝素治療至少3～6個月。
記者：如果不規範治療，有可能會造成哪些後果？
張強：不規範治療往往表現在以下幾個方面。一是以輔助的藥物治療替代抗凝藥物（肝素和華法林）。這種情況容易導致新鮮血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。二是抗凝藥物劑量和時間不足（INR未達標、抗凝時間小於3個月），導致效果不佳或是遺留下肢靜脈血栓後遺症。三是抗凝藥物劑量過大（INR超標），或是過度採用溶栓藥物，造成大出血。四是隻對腿部的靜脈做B超，忽略了髂靜脈CT和肺動脈CT，使得部分病人錯過預防肺栓塞的機會，喪失生命。
記者：有個叫“拜瑞妥”的藥物，可以替代華法林嗎？這樣就可以免去每週的化驗。
張強：拜瑞妥在大多數國家（包括中國）只批准用於關節置換手術後靜脈血栓形成的預防以及房顫的血栓預防。其治療作用和潛在的安全性未完全明瞭。因此從法律角度來講，目前不能替代華法林用於血栓的治療。其優點是無需監測INR。但是，其出血併發症並未減少，且缺乏有效的拮抗劑。在沒有明確適應症的情況下，要慎重使用。
記者：剛才提到只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題，一般首選抗凝治療。那麼對於有出血傾向的病人可以選擇怎麼樣的治療呢？
張強：病人近期有手術史、腦血管意外以及有凝血功能不良的病人，不應該使用或慎重使用抗凝治療。這類病人如果有肺栓塞風險或已經發生肺栓塞，應該植入腔靜脈濾器。當然，腔靜脈濾器植入的指證把握，是檢驗我們血管外科醫生知識水平和醫德水平的方法之一。是否從嚴掌握手術指證，是否從病人的利益去考慮，是我們每一個血管外科醫生必須思考的問題。
記者：如果錯過了最佳的治療，怎麼辦呢？
張強：首先要明確血栓的部位和範圍、有無肺栓塞、有無髂靜脈血栓。治療上還是以規範抗凝治療為主。隨著側枝靜脈的開放，大部分病人的腫脹會得到緩解，即便血栓會長期存在於深靜脈。後續治療的重點是預防靜脈血栓後遺症（一般在兩年後出現）和復發新的血栓（新鮮血栓容易脫落）。一般以穿彈力襪為主。彈力襪主要功能是加強小腿肌肉泵作用，因此只需膝下型，壓力在20mmHg左右即可。一般股靜脈血栓的再通率較高，而髂靜脈的再通率極低。因此，瞭解髂靜脈有無血栓可以預測以後的結果。
記者：這次關於下肢深靜脈血栓的採訪，讓大家對這個疾病有了更深的認識。謝謝您！
張強：不客氣。
