M3白血病的規範治療

　　1、何謂M3白血病？
　　答：急性白血病可以分為急性淋巴細胞白血病和急性髓細胞白血病。M3白血病是急性髓細胞白血病的一種。髓細胞從幹細胞到成熟有一個必經過程。因為遺傳學或分子生物學的影響，細胞可能在發育的不同階段，出現不同的癌變。那按照細胞形態，急性髓細胞白血病可分為M0到M7八類。
　　M3型白血病是白細胞分化到早幼粒階段，就停止分化了。這一白血病命名為急性早幼粒細胞白血病。
　　中國缺少最新的白血病流行病學調查的數據。整體上預估國人白血病的發生率在10萬分之4。其中，急性髓細胞白血病佔60％―70％。而M3在急性髓細胞白血病中佔到15％。
　　2、M3白血病的治療效果如何？
　　答：在急性白血病中，M3白血病的治療效果是比較好的，治癒率可達95％，大部分患者可以長期生存。
　　3、維甲酸、砷劑、化療，在初發M3白血病治療時如何選擇？
　　答：維甲酸不同於化療，是一種“誘導治療”，有“誘導分化”的作用。維甲酸能促使分化停滯到早幼粒階段的髓細胞繼續“成長”，直至其成熟。隨之而來的，就是細胞自然的老化，最後消亡。
　　砷劑是一種傳統中藥。最早在我國東北地區，有一些中醫就用其治療各種白血病，發現尤其適用於M3白血病。瑞金醫院進一步研究，發現砷劑具有“誘導凋亡”的作用，可以促使癌變細胞死亡。
　　維甲酸+砷劑在M3白血病治療中，具有特別好的效果，是因為M3白血病會發生15、17號染色體異位，從而有兩個特殊基因，即PML基因和RARα基因發生融合，形成了PML-RARα融合基因。這種融合基因就是M3白血病的根源。無獨有偶。維甲酸+砷劑恰恰能“瞄準”這兩個特殊基因。維甲酸的靶子就是RARα基因，砷劑的靶子則是PML基因。維甲酸+砷劑同時出擊，就能讓融合基因不再作怪。因此，維甲酸+砷劑是最早的“靶向治療藥物”。
　　目前，單純的化療已經被擯棄了，維甲酸、砷劑、化療都被用於M3白血病的治療。國內外的治療方案略有差異。在西方國家，早些年主要用維甲酸+化療。
　　4、M3白血病的治療過程如何？
　　答：M3白血病的治療分為3個階段。
　　第一個階段是誘導治療，主要用維甲酸+砷劑，並根據危險分層加或不加化療。此時只做2件事情，即使血象恢復正常，骨髓恢復正常，實現“血液學緩解”。不過多關注融合基因是否轉陰性。誘導治療一旦達到效果，疾病緩解，就進入第二個階段，即鞏固治療，主要是維甲酸+砷劑，加或不加化療。2到3個療程後，我們要檢測融合基因能不能轉陰。如果轉陰，說明達到“分子學緩解”。有一部分病人在第一階段誘導治療時，就能達到分子學緩解，說明其對治療的敏感度較高。只有基因轉陰後，病人才能進入第三個階段，即維持治療。維持治療時，也是用維甲酸+砷劑。
　　M3白血病治療的每個階段節點清晰，若達不到，就不能進入下一階段。
　　5、哪些初發患者可以不做化療？
　　答：這是我們目前在關注的問題。很多疾病都能分為低危、中危、高危。已有 最新研究認為，無論是在誘導治療，還是鞏固、維持階段，中低危M3患者可能無需化療，僅用維甲酸+砷劑即可。而高危患者需維甲酸+砷劑+化療。
　　6、M3白血病的低、中、高危，如何區分？
　　答：這要根據檢查結果來看，和老百姓理解的疾病分期不同。
　　主要針對經典M3型白血病，即有15、17號染色體異位者，我們會通過血常規，進行分層。白細胞大於1萬者，屬於高危組。如果白細胞小於1萬，血小板大於4萬，屬於低危組。白細胞小於1萬，血小板小於4萬，則屬於中危組。
　　7、有些醫院在治療M3型白血病時，僅用維甲酸+化療或砷劑+化療，可行嗎？
　　答：根據我們中心和國際研究結果看，較公認的是維甲酸+砷劑聯合作用，效果更好。
　　曾經有人提出，維甲酸+砷劑就像撲克裡的兩張王牌，可以先使一張，等到情況危急時再使另一張。而從我們的研究發現，維甲酸+砷劑+化療後，M3白血病的複發率要低於維甲酸+化療或砷劑+化療。
　　8、M3在誘導治療中是否有早期死亡風險？包括哪些死亡原因？
　　答：M3型白血病治療過程中有兩大目前尚未解決的問題，第一就是早期死亡，最主要的死亡原因就是出血，發生率在7％―8％，尤其是高危和極高危患者多見。這是因為維甲酸+砷劑的起效時間需要1周。而上述患者可能在診斷後兩三天內，即發生嚴重出血，導致死亡。
　　第二就是復發。這在中低危組很少見，多見於高危組，發生率在5％左右。而且復發後易出現砷劑耐藥，治療效果差。
　　9、如何預防和避免M3早期死亡？
　　答：這是全世界醫生都在探索的問題。
　　對於高危患者來說，我們可以預計到他們有較高的出血死亡風險，但仍缺乏有效的控制方法。可以嚴密監護，以便在出血時及時控制，挽救患者生命。早期死亡患者的白細胞非常高，儘快控制白細胞就相當重要。患者儘早發現、提早干預，也能降低死亡風險。
　　10、初發患者要做骨髓移植嗎？甚麼時候做？
　　答：M3型白細病經過維甲酸+砷劑+化療的規範治療，絕大多數患者都可以治癒，原則上不需要做骨髓移植。有不到1％的M3患者屬於難治性，對維甲酸+砷劑+化療都不敏感，治療有效率不到10％。還有高危組中約20％的患者可能復發。對於上述兩類人群，可能需要做骨髓移植。
　　比如復發後，患者年齡合適，經過誘導治療，融合基因轉陰，可以做自體幹細胞移植。如果融合基因不能轉陰，即始終有殘餘病灶，需要做異基因幹細胞移植。
　　11、如何預估M3型白血病治療的效果？
　　答：大部分典型的M3白血病是可以治癒的，但我們發現，非典型M3白血病，即病因不是15、17染色體異位，維甲酸+砷劑治療的效果一般不理想。
　　而像典型的難治性M3和復發病例，目前較難預估治療效果。
　　12、評估M3的治療效果，是看骨穿，還是看基因檢測？
　　答：不論是哪個階段，骨穿和基因檢測都要做。由於基因要比骨髓象敏感上千倍。因此，治療目的是要看融合基因能不能轉陰。
　　13、M3治療達到甚麼標準時，視為臨床治癒？
　　答融合基因轉陰，維持治療達到5個週期，臨床治療基本結束。歐美國家也有提出，維持治療可以少一點，或者不做維持治療，僅以融合基因能否轉陰，作為臨床治療結束的標準，這一點還在及進一步研究中。
　　14、M3復發了怎麼辦？
　　答：有的患者是短期內復發，即在維甲酸+砷劑應用過程中復發，其復發後治療較棘手。這說明患者可能對維甲酸+砷劑耐藥，復發後更多采用化療。
　　如果患者已經停止治療很長一段時間，再復發，那可能對維甲酸+砷劑依然敏感，還是應該遵循誘導治療―鞏固治療―維持治療的臨床路徑。
　　15、髓內、髓外復發，是否影響治療選擇？
　　答：髓內復發也就是血液學復發。治療上根據復發的時間，是短期復發還是停止治療長時間後復發。
　　髓外復發是除骨髓以外的復發，如中樞神經系統復發等。由於維甲酸+砷劑難以透過血腦屏障，對髓外復發的治療難度較大。此時必須跟進化療，也可能要進行幹細胞移植。髓外復發的預後更差。