關於系統性紅斑狼瘡和動脈硬化的六個問題

　　一、 系統性紅斑狼瘡患者可以發生哪些心血管疾病，最重要的是哪幾種？
　　系統性紅斑狼瘡可廣泛累及全身多個臟器和系統，當然也包括心血管系統。心臟的各個部分均可被累及，嚴重者甚至可危及生命，例如：
　　1、心包：是心臟最外層的包膜。心包炎和心包積液是狼瘡患者最常見的表現之一，積液量較大時，會限制心臟的舒張功能，引起浮腫、胸悶、憋氣、低血壓等症狀；
　　2、心肌：心肌是心臟的主要組成部分，為心臟提供動力將血液泵到全身。少數狼瘡患者可出現心肌炎導致心臟收縮功能下降，嚴重者引起心力衰竭。
　　3、傳導系統：是心臟內的“電路”，控制心臟各部分有序協調的運動。少數狼瘡患者由於傳導系統所在的心肌病變和供應傳導系統的血管病變可導致各種心律失常，嚴重的惡性心律失常可能危及生命，引起心源性猝死。
　　4、冠狀動脈：為心臟各部分供應血液和氧氣。許多長期患病的狼瘡患者由於各種機制可以引起早發的冠狀動脈粥樣硬化，導致血管狹窄閉塞，引起心肌缺血、梗死。
　　5、心瓣膜：是心臟內部的“單向閥門”，保證血液在心臟收縮時始終向前流動。不少狼瘡患者可以出現各種瓣膜關閉不全、狹窄，導致心臟前向射血量顯著減少，引起全身器官缺血和心力衰竭；患者還可在瓣膜上形成無菌性贅生物，容易脫落並隨血流漂走從而堵塞微小血管，從而引起肢體和內臟器官的缺血和梗塞。
　　6、動脈血管：是從心臟向身體各重要臟器供血的“主幹道”。最為常見的是動脈粥樣硬化，重者可引起供應器官和組織的缺血、壞死。極少數狼瘡患者可出現動脈血管壁的病變引起動脈擴張成瘤狀，甚至發生動脈壁撕裂。
　　在上述這些病變中，以心包積液最為常見，已經成為狼瘡的診斷標準之一。隨著狼瘡患者生存時間的延長，動脈粥樣硬化越來越成為風溼科醫生臨床診治時常常需要面對的重要問題。
　　二、 甚麼是動脈粥樣硬化？動脈粥樣硬化有甚麼危害？
　　動脈粥樣硬化是動脈的內表面有膽固醇等脂質局部積聚，呈黃色粥樣斑塊狀增厚，主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和其它重要器官組織的供血動脈。雖然動脈粥樣硬化病變的進展緩慢，但最終會導致血管腔過分狹窄，局部供血不足或完全阻塞中斷，或在局部形成血栓，使這些重要器官發生缺血缺氧、功能障礙甚至危及生命。
　　動脈粥樣硬化的危害主要決定於血管病變的嚴重程度以及受累器官的缺血程度。主動脈粥樣硬化常無症狀；冠狀動脈粥樣硬化者，若管徑狹窄程度超過75％，則可發生心絞痛、心肌梗死、心律失常，甚至猝死；腦動脈硬化可引起眩暈、頭痛、腦中風，後期腦萎縮時，可有健忘、痴呆等表現；腎動脈粥樣硬化常引起夜間尿量增多、頑固性高血壓，嚴重者可發生腎功能衰竭；腸繫膜動脈粥樣硬化可表現為飽餐後腹痛、便血等症狀；下肢動脈粥樣硬化引起血管腔嚴重狹窄者可出現間歇性跛行、足背動脈搏動消失，嚴重者甚至可發生手指和足趾缺血、變黑和壞死。
　　三、  系統性紅斑狼瘡患者為甚麼比一般人更容易和更早發生動脈粥樣硬化？
　　臨床上會遇到患有紅斑狼瘡的年輕小姑娘突發平常老年人才會得的腦中風或心肌梗死的情況。根據國內外近10餘年來的研究，動脈粥樣硬化在紅斑狼瘡患者中的發病率比普通人群更高，而且發病年齡更早。研究資料顯示，系統性紅斑狼瘡患者出現心血管意外的總髮病率為8.5％，約為具有同樣危險因素（如吸菸、高血脂等因素）非狼瘡患者的6倍；其中急性心肌梗死的發病率約為8～9倍；腦卒中的總髮病率為10.6％，約為非狼瘡患者的10倍。其原因在於：
　　1、系統性紅斑狼瘡患者更容易出現動脈粥樣硬化的傳統危險誘因，例如這些患者中高血壓（33％）、糖尿病（5％）、絕經（38％）、腎功能不全（38％）的發生率明顯高於普通人群；狼瘡腎炎和激素的使用使得患者的血脂增高；許多患者因為體力下降、關節病變而長期臥床、缺乏運動。研究發現53％的狼瘡患者擁有上述3個以上的危險因素。
　　2、系統性紅斑狼瘡的的基本病理特徵是全身血管的炎症，大量炎症細胞和炎症因子使得患者的血管內壁容易被炎症破壞而更容易和更早出現動脈粥樣硬化。臨床上也觀察到狼瘡患者的病程越長、病情越重、應用激素和免疫抑制劑的時間越長，動脈粥樣硬化的發生率就越高。此外，一部分狼瘡患者具有抗磷脂抗體，使得血液有形成血栓的傾向，也會加重動脈粥樣硬化引起的缺血表現。
　　四、 動脈粥樣硬化是否會影響SLE病人的病情和壽命？
　　隨著診斷水平的提高和治療方法的進步，目前系統性紅斑狼瘡患者的10年生存率已經達到90％。隨著狼瘡早期因病情活動所致的死亡率下降，患者的生存時間延長，早發和迅速進展的動脈粥樣硬化已經代替腎功能衰竭和狼瘡腦病成為狼瘡患者的主要死亡原因之一。
　　研究數據顯示，系統性紅斑狼瘡患者的死於心血管疾病的幾率是正常人的2.97倍；死於冠心病的幾率為3.03倍，尤以20歲-39歲年齡段冠心病的死亡率最高，可達16倍；死於腦卒中的幾率為2.06倍。
　　因此，如果不能及早發現和治療動脈粥樣硬化，將會影響紅斑狼瘡患者的生存率和壽命；相反地，如果能及早關注和處理這個問題，將使得患者進一步延長壽命，並提高生活質量。
　　五、 系統性紅斑狼瘡患者如何才能及早發現動脈粥樣硬化？
　　風溼科醫生應該加強對狼瘡患者動脈粥樣硬化危害性的認識，提高對於危險症狀的警惕。對於所有診斷為紅斑狼瘡的患者都應該充分評價其是否有發生動脈粥樣硬化的危險因素，如詢問有無煙酒嗜好、測量血壓、檢測血脂、血糖/尿糖、腎功能等等，同時評價各重要臟器是否存在動脈缺血的情況。
　　血脂：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低均與動脈粥樣硬化發病有關；脂蛋白a是發生頸動脈粥樣硬化的危險因素之一。
　　高敏C反應蛋白：其水平的增高是發生心血管意外的預測因子。
　　心電圖：是篩查冠狀動脈粥樣硬化和心肌缺血必不可少的手段，患者發生心絞痛、心肌梗死時均可迅速在心電圖上出現特徵性改變。此外心電圖還能顯示心包積液、心律失常等異常病變，已經成為臨床的常規檢查方法。
　　頸動脈血管彩超：頸動脈可以作為反映動脈粥樣硬化的窗口，監測頸動脈粥樣硬化的情況可以預測將來發生心腦血管意外的可能性。採用頸動脈血管彩超可以檢測頸動脈內膜和中膜厚度並發現頸動脈粥樣斑塊，作為動脈粥樣硬化的標誌，直接反映動脈粥樣硬化血管病變的進程，頸動脈內膜厚度較高的患者發生心血管意外的風險也增加。
　　血管彩超：可以幫助判斷四肢動脈、腎動脈、腸繫膜動脈的血流通暢情況，對於存在相應部位缺血癥狀的患者，必要時可進行此項檢查。
　　動脈造影：是目前確診動脈粥樣硬化的“金標準”，可以直接對病變血管顯影，評價狹窄程度，必要時可對狹窄閉塞部位進行直接球囊擴張和植入動脈支架治療。但該檢查費用昂貴且具有一定創傷性，因此只有在臨床醫生認為十分必要時才會建議患者進行。
　　六、SLE病人應如何預防和治療早發的動脈粥樣硬化？
　　1、積極控制狼瘡病情活動：患者首先應到正規醫院風溼免疫科就診，儘快控制病情，嚴格遵循醫囑服藥，並密切隨診調整用藥方案。在保證病情穩定的前提下儘量避免長期大劑量使用糖皮質激素。近期研究提示，羥氯喹可能存在一定的預防血栓形成的作用。對於合併抗磷脂綜合徵的患者還應長期口服阿司匹林。
　　2一般治療：吸菸、酗酒、肥胖和缺少運動的患者應首先改進自己的飲食結構和生活方式，戒菸、戒酒，低脂肪膳食並控制飲食總熱量，堅持適量的體力活動。合理安排工作及生活。
　　3、控制易患因素：高血壓的患者應定期檢測血壓，調整降壓藥物方案並長期規律服藥；高血脂的患者必要時服用降脂藥物，如他汀類藥物；糖尿病患者應積極採取飲食控制、降糖藥治療，有重要器官受損時應果斷採取胰島素治療。
　　4、出現危險症狀時及時就診：由於動脈粥樣硬化引起的器官缺血可突然加重惡化，迅速引起嚴重後果甚至危及生命（如腦中風、心肌梗死、肢體壞疽等），所以一旦患者反覆出現或突然出現胸悶、胸痛、噁心、大汗、手足無力、口角流涎、手指/足趾疼痛、發涼等症狀時，應立刻到醫院急診就診，切勿延誤診治時機。