胃食管反流病如何選擇抗反流術式

胃食管反流病(GERD Gastroesophagealreflux disease)引起的嚴重的食管和食管外併發症越來越普遍，國內的患病率也在呈上升的趨勢，自1936年Rudolf Nissen開始第一例抗反流手術以來，抗反流外科（ARSAntireflux surgery）經過80年來的上百種術式的演變，已經基本固定為全包繞胃底摺疊手術和半包繞胃底摺疊手術這兩大類，一直以來關於抗反流手術術式的爭議從來沒有停止，國內相對研究較少，而且國內尚無GERD外科的專家共識或指南，如何選擇抗反流術式更多的基於臨床經驗或參考國外指南。新疆維吾爾自治區人民自2005年以來開展腹腔鏡抗反流手術（LARS laparoscopicAntireflux surgery）800餘例，對常見的抗反流手術進行了一系列的研究，取得一定的經驗，和大家交流分享。
　　一、 抗反流手術術式的歷史演變
　　Bowditch1853年首次報告了食管裂孔疝（HH Hiatalhernia）這一解剖缺陷，但是此時尚無GERD這一概念， 直到1919年Soresi才報告了第一例擇期手術修復HH的報道。1934年美國醫生Winkelstein才真正認識到胃食管反流所引起的一系列症狀和體徵，並第一次提出了GERD這一疾病的概念沿用至今。我們在回顧歷史的時候必須要提到一個嚴謹的手術失敗的報告，正是這一看起令人洩氣的臨床研究才為將來抗反流手術的發明起到重要的作用，1928年Mayo Clinic的Harrington報告了27例HH被成功修復的手術，然而在17年後Harrington發表了論文報告這27例單純的HH修補手術患者所有的症狀並沒有改善，幾乎是在同時 Nissen醫生在1936年成功完成了首例開創性的抗反流手術，但是20年後Nissen醫生才發表了經過長期隨訪觀察改進定型的Nissen抗反流術式，成為目前抗反流外科最為成功和經典的術式。在開放抗反流手術時代還有一個手術效果頗佳的經典術式，就是Belsey教授自1940-1967年對1030例患者不斷改進的從BelseyⅠ-Ⅳ型手術開闢了另一個抗反流手術術式的時代，由於該手術要開胸而且手術複雜，目前Belsey-Ⅳ型手術已鮮人開展，但是85％的抗反流成功率甚至在如今LARS時代下同樣是令人鼓舞的。20世紀中葉全球的外科醫生都熱衷於創新各種抗反流術式。1957Collis針對短食管的GERD發表了Collis手術。Toupet發明了270°的胃底不完全摺疊手術，Dor，發明了180°的胃底摺疊手術他們的手術至今也在廣泛的被採用，這些外科的學者們無一不是抗反流手術外科領域的巨匠。令人興奮地的是Dallemagne和Geagea的工作讓我們在21世紀之前進入腹腔鏡抗反流手術時代。目前國內有關腹腔鏡抗反流手術進入快速發展期，但是包括抗反流手術的適應症和花樣繁多的術式選擇都依然爭議不斷。
　　二、 抗反流手術的適應症選擇
　　目前我國尚沒有抗反流手術的專家共識和指南，2014年中華醫學會消化病學分會制訂了2014年中國胃食管反流病共識意見：在共識意見中並沒有明確的手術適應症的推薦，但是提到幾點抗反流手術是一種安全有效的方法，可以作為質子泵抑制劑（proton pumpinhibitor，PPI）治療有效，但是需要長期服藥的另一種治療的選擇。若反流監測提示難治性胃食管反流病存在與症狀相關的酸反流，可以在權衡利弊後進行抗反流手術治療。非酸反流患者不建議抗反流手術治。但是在臨床工作中還有很多的胃食管反流病患者情況需要外科抗反流手術，另外非酸反流的患者進行抗反流手術也有非常好的手術效果，因為外科手術是“抗反流”手術，而非單純的“抗酸反流手術”。
　　新疆維吾爾自治區人民醫院在800餘例抗反流手術的基礎上首先進行“基於臨床症狀+GERDQ分值量化標準+影像學(胃鏡、上消化道鋇餐、CT)+病理組織學（洛杉磯標準反流性食管炎）+食管高分辨率測壓+24小時食管PH監測的綜合設計個體化的手術方案。（1）PPI治療有效的GERD患者，藥物無法耐受長期服藥者；（2）有症狀的胃食管反流病合併食管裂孔疝內科藥物治療無效；（3）無症狀的I型食管裂孔疝不建議手術；無症狀的II、III型食管裂孔疝建議擇期手術；IV型食管裂孔均應考慮手術。（4）GERD患者已經出現併發症如食管炎、食管狹窄等GERD患者出現Barrett食管，但在抗反流手術之前建議先行內鏡下處理Barrett效果更佳；（5）GERD合併食管裂孔疝伴有貧血者；（6）出現嚴重影響生活質量的胸痛GERD患者排除心臟疾患者。（7）GERD食管外症狀如反流性哮喘、反流性咳嗽、反流性肺炎、反流性睡眠障礙等嚴重影響生活質量情況。（8）出現急性胃扭轉與腸梗阻的患者應急診手術。（9）單純肥胖症需要減重手術者合併GERD。
　　三、抗反流術式的選擇
　　回顧歷史，抗反流手術有很多種，但是主要分為以Nissen360°手術為代表的完全包繞食管的胃底摺疊（Total fundoplication）和部分包繞食管的胃底摺疊手術(Partial fundoplication)，後者主要以Dor胃底摺疊手術（180° anterior）和Toupet胃底摺疊手術（270° posterior）為代表，目前腹腔鏡抗反流手基本固定為Nissen、Toupet、Dor這三種胃底摺疊手術。
　　但是不同的LARS手術各有優點和缺點。如何選擇部分包繞或完全包繞的胃底摺疊手術目前尚無統一的標準，國內更是缺乏有關術式的研究結果，各種胃底摺疊術式的選擇仍然有待進一步的規範和量化標準，一般認為經典的Nissen手術由於胃底完全包繞食管，有著良好的抗反流效果，但是難以預測的術後吞嚥困難卻總是困擾著外科醫生和患者，原因來自於Nissen手術胃底包繞食管太長而且過緊會引發患者持續性的吞嚥困難，於是現在外科醫生又傾向於選擇“短松”的Nissen手術（“floppy” Nissen），這樣在保證抗反流效果的同時可以減少術後吞嚥困難的發生率。採用部分包繞食管技術的Toupet胃底摺疊手術同樣也有著良好的抗反流效果，這一術式胃底從後方270°包繞食管，理論上給食管前方留出了90°的蠕動餘地，又完成了良好的抗反流效果，但是同樣的Toupet術式也會發生吞嚥困難，甚至比Nissen術式還嚴重。Dor胃底摺疊手術更多的應用於賁門失弛緩症食管肌層切開術後的抗反流手術，但是近年來的研究結果顯示，在有經驗的中心Dor術式抗反流手術效果幾乎可以與Nissen和Toupet同等，而且我們發現Dor術式也會發生嚴重的術後吞嚥困難，這就提示我們抗反流術式並不是導致術後吞嚥困難的全部因素，術前食管運動功能障礙也是導致術後吞嚥困難的重要因素。
　　很多學者認為如果對於有明顯的無效食管蠕動的患者給予360°胃底摺疊術，那麼根據經驗發生術後吞嚥困難的會比較高，並會導致在胃食管連接處的水平發生一定程度的流出道梗阻。然而根據食管蠕動“量體裁衣”式的胃底摺疊這一理論，比如在那些食管蠕動障礙的患者進行部分胃底摺疊被證明是不完全正確的。Horvath等人的研究數據反對“量體裁衣”式的胃底摺疊。他們認為腹腔鏡Toupet胃底摺疊術對於嚴重的胃食管反流病患者是不足夠的。他們研究了48例抗反流手術患者的胃鏡檢查，食管測壓，pH監測後發現，在平均隨訪22個月（18-37個月），有22例手術失敗。具體而言，77％的患者再次出現GERD症狀，64％恢復使用PPI。Horvath等人還發現，DeMeester評分大於50的有86％的靈敏度預測手術可能失敗，所有進行了完全包繞胃底摺疊手術的患者抗反流效果良好，從而表明部分胃底摺疊術在嚴重的胃食管反流病患者中未必是一個上佳的選擇。隨後Oleynikov 等人2002的文獻證明對食管蠕動障礙的胃食管反流病患者實施完全胃底摺疊術似乎也是安全的。他們研究了39例部分胃底摺疊術的患者，57例Nissen胃底摺疊術的患者，發現2種摺疊方式都能有效控制在GERD症狀和酸反流，但是些行全胃底摺疊術後的患者在酸反流控制似乎更為明顯。此外，作者還發現，只有全包繞胃底摺疊術可以改進蠕動。Patti等進一步研究表明全包繞胃底摺疊優於“量體裁衣”式的胃底摺疊這一理論，全胃底摺疊術可以更為持久的控制反流相比較部分胃底摺疊術式，甚至在那些食管蠕動障礙的患者中並沒有造成更多的吞嚥困難。
　　最近有二項研究為我們提供了對Nissen和Dor胃底摺疊手術長期的結果和重要信息。第一項研究分析了18例患者pH結果（8例Dor摺疊，10例Nissen胃底摺疊）這是長達14年的前瞻性隨機對照試驗，。值得注意的是，這項研究的結果表明，Dor手術後，相對Nissen手術臨床燒心評分較高，吞嚥困難評分較低。第二項研究評估了2261例患者（53.5％的患者Nissen胃底摺疊和43.2％名接受了Dor胃底摺疊）在平均7.6年的隨訪發現，Dor手術後抗反流效果略低於Nissen手術，而吞嚥困難較低，作者認為Nissen和Dor胃底摺疊術都是提供良好的長期結果，在10年中，兩種術式在抗反流，吞嚥困難率有者幾近相同的控制。
　　因此如何選擇抗反流術式食管測壓和食管24小時Ph監測成為一個關鍵性的選擇條件。
　　抗反流術式的選擇可以參考食管測壓與24小時食管PH監測，並且可以根據術前食管下括約肌壓力(lower esophagealsphincter, LES)的變化情況，選擇性的進行抗反流術式。
　　24小時食管PH監測可以反映患者反流的次數與時間，反流與咳嗽或其他相關症狀是否相關，體位與反流的關係。並通過DeMeester評分客觀的判斷患者的反流屬於生理性或病理性，減少主觀因素造成的過度手術治療。確定哪些患者進行360°全包繞胃底摺疊和部分包繞摺疊的重要作用。並且可以精準的計算LES在抗反流手術後的位置。　　當然不同的胃底摺疊手術不僅僅是單純的技術問題，一個成功的抗反流手術的關鍵是完全理解在這些不同抗反流術式提供的重要的技術要素甚至包含心理學的因素。一直以來國內外的學者達成的共識是在有經驗的中心不管哪一種抗反流術式都能取得良好的效果，因此國內多中心的研究就顯得尤為重要，可喜的是這些工作正在有序的開展。