根除狐臭選哪種手術方式好？哪種更安全更有效？我們團隊正在大量開展的，並認為當前最值得推廣的手術是小切口頂泌汗腺切除術。該手術被我們用於腋臭尤其是複發性腋臭的治療歷時已有十二年，下面就來聊一聊這個手術的利與弊。
小切口頂泌汗腺切除術（以下簡稱小切口手術）基本原理是：大範圍切除腋窩部的頂泌大汗腺，去除產生大汗腺分泌代謝產物的病理基礎。由於頂泌大漢腺垂直分佈於真皮中層、深層和皮下淺筋膜層，垂直跨度常達到1釐米，重症患者腋毛分佈範圍長且寬，長經跨度甚至達到20釐米，故大範圍切除勢在必行。雖然手術目標清除物是頂泌大汗腺的分泌部和導管部，但切除層次內也包含淺筋膜層皮下脂肪、皮膚附屬器毛囊、小汗腺、部分皮脂腺以及皮下血管網。所以該手術對於單純多汗症兼有腋窩止汗的效果，對有除腋毛需求的女性患者兼有褪腋毛的效果，這兩個附加的手術產物可以說是該手術的另兩項優勢。受多汗症困擾和腋毛茂盛的患者也可以在該手術後獲益。
十多年以來，我科有志於腋臭治療的專科醫生們提出了太多改進，獨創性地採用了不下20種新的的治療手段。患者的主觀感受從生養孩子般的痛苦難熬，到現在常見到病患在手術過程中迷迷煳煳睡著了。醫生們群策群力，共同的智慧造就了今天更人性化的治療，體現的是病人至上的人本觀念。
即便醫生希望每個自己治療的病患都達到最棒的一級癒合，但殘酷的現實仍需直面。手術面臨風險有：皮瓣壞死、血腫、創面延遲癒合、異味殘餘、傷口不美觀這幾方面。
如何儘可能避免風險，安全地進行手術有賴於醫師的足夠的外科學經驗和臨床實戰能力、術中應變能力和對手術的理解。精細的操作技術，合理的操作步驟，規範化的流程是完美的手術結果的必要保證。
應對皮瓣壞死，最緊要的是手術操作必須維持動作輕柔，低強度低張力下進行。嚴格禁止大力牽拉皮膚。大力牽拉動作由於損傷皮膚下微動脈的彈力肌層，導致動脈血管的閉塞、栓塞，繼而導致皮膚壞死，溶解。有種說法：外科醫生的手如同女人的手，講的就是對力度的嚴格控制，整臺手術沒有暴力甚至沒有用過較大的牽拉力量，組織損傷小預後良好。為此我們設計了一套術中規範流程，以避免皮瓣過度受力損傷。手術過程看似輕鬆，實際越輕鬆越體現外科醫生的功力。
傷口血腫最常見於術後不恰當的上肢運動，牽拉新鮮的傷口，致新生肉芽組織破裂出血，小血腫一旦形成會推拉皮瓣與基底分離，產生連鎖效應進一步加大皮下出血範圍，形成巨大血腫，後續處理較困難。所以按照醫生的醫囑保護雙側肩關節維持在固定位置很重要！麻煩的是兩天時間內吃飯上廁所需要人幫忙，直至拆除傷口上的加壓紗包。直視下止血是小切口手術的天然優勢，而微創迷你切口下尚無法做到直視止血。直視止血的病例術後傷口再出血、血腫的概率明顯低於盲視野下手術。在大宗病例的比對後我們選擇了1.5釐米小切口。個別皮膚質地優異，彈性特別好的病例，已成功在長度僅僅1釐米的切口下完成手術。其綜合優勢為傷口順利癒合提供了更好的基礎條件。
創面延遲癒合指術後超過2周仍需繼續傷口換藥的情況。由於切除手術破壞了部分真皮下血管，保留下來的表皮和真皮層經歷缺血改變，狹長的島狀的小片壞死和表皮表層脫落可看作是自然過程。術後出現大片皮膚壞死的概率經十多年探討、改良已降低至僅0.3％左右。對於術後需換藥一段時間的病例，我們設計了幾種用藥方案以方便外地病患回當地繼續治療。
異味殘餘是術者最不願見到的術後問題，在這方面我們進行的探討也是最多的。首先要明確的是汗腺組織與神經元細胞一樣，具有不可再生的特質。根據切取皮膚標本病理我們發現，腋汗腺的分佈不僅分佈在腋毛毛囊層次，而是在其深部仍有腋汗腺的分泌部存在。對於術後復發的患者如何看待，是第一次切除不夠徹底，殘餘汗腺再次作怪？還是切除後汗腺又再生？我們現在知道的是：切除不夠才是原因。究其根本是患者和醫生方面都對大範圍切除心存忌憚，害怕術後恢復不良導致一個災難性結局。也可能是患者對於手術耐受時間有限，心理準備不足。又或者醫者對病患的問題不夠重視，不願花費上足夠時間、精力。殘餘的大漢腺或早或遲會產生異味，再次手術仍有根治可能但是難度會增加。切除過多也對癒合不利。切除過多，皮下血管網損傷過大，皮膚血供破壞殆盡，皮膚壞死概率將增加，但由於皮膚壞死大片脫落療效上反而更確切；切除不夠，皮膚癒合順利、皮膚更美觀，但是易短期復發，手術效果難以保證。兩者間平衡點由醫生把握，唯有用心體會總結病例才能慢慢掌握。患者個體差異很大，高矮胖瘦各不相同，權衡不同體質、不同用藥經歷，甚至不同手術、激光、冷凍經歷。都要區別對待，這對醫生是一種考驗。既要切除足夠範圍又要儘可能兼顧皮瓣活力，保證大部分皮瓣存活，隨機應變，醫者責任很重。病人也要多理解醫生，不要給醫生造成額外的顧慮，比如傷口癒合不理想就聲稱自己原來的皮膚是“完美無瑕”，這樣的病人，只好讓人敬而遠之了。依從性好的患者往往有更多機會恢復良好，既然相信醫生，瞭解疾病相關知識就應該適可而止，剩下的事交給醫生就好了。
下面聊聊小切口手術和迷你切口搔刮類手術的比較：由於微創或稱之為迷你切口搔刮類手術清除的解剖定位差，搔刮類手術療效一般也處於劣勢。往往僅適用於腋下異味輕度，症狀對日常生活影響不大的患者。手術部位的汗腺肉眼並無法清楚分辨，那麼為何小切口的手術具備搔刮手術不能超越的優勢呢？原因是直視下手術的手術層次定位的高度準確性。我們知道腋窩結構是人體組織中解剖部位比較特殊之處，是凹陷形構造，是上肢動脈、靜脈、淋巴管道和支配上肢運動神經和感覺神經走行的部位。由於腋窩解剖結構對上肢的重要性大，所以腋窩手術的解剖分離操作儘量由深向淺部進行。任何指向深部大血管等重要結構的切開分離等動作都是需要避免的。膿腫切開引流的反跳切開，就是依據這個原理，向無血管區的切開等損傷性操作才能避免重大事故。但是迷你切口手術很難達到淺筋膜深層的操作層面或者達到了這個層面卻由於腋窩整體結構是個弧形而無法始終維持在這個層面進行解剖操作，導致任何非直視下的操作都極易在合理層次外遊走。效果可想而知就是：切除效率低，即遠遠達不到直視切除的清除效率。直視下切除犧牲了皮膚切口的長度，經1.5cm長的切口完整切開皮膚皮下直至淺筋膜深面，不但可以在肉眼幫助下找到這個層次，在一定經驗的配合下由打開的層次向兩側擴展也是清楚而直觀的。手術最終效果直接和清除率高低正相關。我們認為經過專科培訓的腋臭專職醫師，能夠達到的清除率在95％以上，甚至98％。但是原理上來說，達到完全清除100％的目前還不能做到，這是由於大汗腺分佈的特點決定。清除了足夠的腋下生髮層的汗腺和注入毛囊的腋汗腺分泌部的導管，腋臭的治療才有可能達到令人滿意程度。絕大部分門診隨訪的患者，在微創迷你切口搔刮術後的復發大都來自分泌部導管已被清除乾淨，但是的那些藏在距體表皮膚1cm處的甚至已經超越毛囊深度的分泌部汗腺根本未曾觸及。在腋筋膜淺層搗毀導管部的做法在短期內常有出乎意料的良好效果，部分搔刮手術後的患者短期內，一般半年左右完全沒有異味出現，但是一旦可再生的汗腺導管再生，分泌部的汗腺開始活躍地分泌產生代謝產物，異味就開始重現。再次重申這實際並非復發，而是清除做的不徹底。那麼為甚麼不向深部組織做徹底的搔刮呢，原因還是層次問題，清除手術向深部做搔刮操作時，不可預估的風險成倍增加，一旦手術操作造成副損傷，後果就是血管和神經受損，可能出現感覺異常、麻木、運動障礙，往重裡說，大動脈出血失控，死亡是分分鐘的事。權衡利弊的結果往往是做刮除、吸除類手術的只能是清除一部分大漢腺，清除率比小切口手術低，中遠期效果不理想。
最後是外觀的問題。作為有創治療手段，小切口手術提供了一個根除狐臭的辦法。為求達到更美觀的效果，術中我們應用了美容縫合手法，美容外科專用縫合線，全厚皮片原位移植技術等整形手術技術。雖然大部分患者恢復良好，一年後的傷口瘢痕大多不明顯，但是傷口有時不甚美觀，發生率大約是5％。這是該手術目前不能克服的的弊端。如果你要求術後瘢痕完全隱形的話這個手術就暫時無法達到您的預期了。為了獲得高清除率和完善止血，所以皮膚切口我們暫定1.5釐米！但是請您理解術前我們無法保證瘢痕不明顯。不是醫生不願意解決，實在是魚和熊掌不可兼得。期待我們試驗下的新產品早日面世，獲得穩定的清除率的同時能解決止血難題並隱藏切口。早日找到更好的治療狐臭的方法！
