試管嬰兒中輸卵管性不孕是宮外孕的風險因素

　　隨著輔助生殖技術的日益普及，宮外孕的發生率明顯升高，據文獻報道，IVF-ET 後EP 生率在4％-11％，本中心異位妊娠發生率總體為7.5％，與文獻報道相符。其中輸卵管性不孕者宮外孕發生率為10.3％，輸卵管積水為15％，有輸卵管重建手術史為22.2％。而宮內外同時妊娠發生率為3.7％，遠高於自然妊娠時的0.6％。探討IVF-ET後異位妊娠發生的高危因素，發現主要集中在以下幾個方面：
　　1、輸卵管因素
　　在西方，自然妊娠時普通人群宮外孕的發生率約為2％，而在經歷輸卵管手術的人群中可高達20％。Merkuriusz認為輸卵管手術、宮外孕史、盆腔炎等輸卵管病變為自然妊娠宮外孕（EP）的風險因素,李小毛認為生殖道解脲支原體（UU）感染是宮外孕（EP）的重要原因之一,考慮UU可能通過引起輸卵管及盆腔的病變而增加EP的發生。而輸卵管的病變是否為IVF-ET 後EP 重要的風險因素，有眾多的文獻報道。Strandell等比較了3019個ET所得的725例妊娠,其中29例宮外孕,運用Logistic迴歸分析，認為輸卵管性因素不孕是IVF-ET後EP發生最重要的風險因素。焦澤旭等分析了17例IVF-ET 後宮外孕，發現14例（82.4％）發生在輸卵管病變的患者中,差異顯著，而推論輸卵管的病理改變是IVF-ET 後宮外孕發生的重要因素。Zouves等比較了891個ET所得的138例妊娠，得出輸卵管性因素不孕是IVF-ET後EP發生的風險因素，而輸卵管重建手術是IVF-ET 後EP 發生最重要的風險因素。我們的研究中分析了144個週期輸卵管性因素不孕患者和51個週期非輸卵管因素性不孕患者,發現6例宮外孕均發生在輸卵管性因素不孕患者中，P ＜ 0.0 5，差異顯著，從而表明輸卵管性不孕是IVF-ET後宮外孕發生的風險因素。其中分析了有輸卵管重建手術史的患者17個週期和其它的輸卵管性不孕患者99個週期，宮外孕發生率分別為22.2％和9.7％，EP發生率有升高的趨勢,但無統計學意義，這可能還需要更大樣本量進行研究。我們推論輸卵管性不孕行IVF-ET 術後導致宮外孕的機理：ET 時大部分或部分胚胎有可能進入輸卵管，在黃體的作用下，絕大部分胚胎自動移回宮腔，而輸卵管的病變導致其不能返回宮腔，從而導致EP的形成。這可以通過Knutzen等在一個模擬ET中發現注入宮腔40 μl射線無法透過的ET液，在38.2％的患者ET 液部分或全部進入輸卵管來說明。輸卵管積水作為輸卵管病變的一種嚴重表現，其是否增加EP的發生率觀點尚不統一。Blazar等分析了63例輸卵管積水的患者和183例無輸卵管積
　　水的輸卵性不孕患者，認為其EP發生率相似；而Ng等認為輸卵管積水患者的EP發生率明顯升高。但在我們的分析中輸卵管積水患者EP發生率為15％，高於非輸卵管積水組的7.9％，有升高的趨勢，但無統計學意義。
　　2、其它
　　Ian等報道移植胚胎的數目增加可能導致宮內外同時妊娠的發生率增加；Yovich等報道移
　　植管放置於宮腔中下段可能降低EP的發生；Marcus等報道移植時移植液量的增加可能增加EP 的發生；JobSpira等報道卵子染色體異常可導致EP。有人認為d3移植的患者宮外孕的發生率高於d5移植，而Milki報道兩者發生率相似。IVF-ET 後異位妊娠的早期診斷十分重要，主要依賴血hCG檢測和陰道超聲。患者ET後14d血hCG明顯降低，對EP的發生有重要的預測作用，而陰道超聲是最有效的方法。對有高危因素的患者要加強監測，即使確診為宮內妊娠，也應仔細掃描盆腔，以提高EP的早期診斷率，以防發生嚴重的併發症。特別是HEP患者，如能夠早期發現，及早手術，宮內胎兒預後一般良好。本研究中共3例HEP患者，均在尿hCG陽性後14d陰超檢查時發現宮內孕囊合併附件區孕囊或卵巢外混合性包塊，早期行剖腹探查術發現一側輸卵管增粗，行患側輸卵管切除，病理證實為輸卵管妊娠，其中1例分娩足月正常胎兒。結論：輸卵管性因素不孕是IVF-ET後宮外孕的風險因素，對高危患者要加強監測。