宮腔粘連導致的不孕症

　　人類宮腔內膜是胚胎著床及其進一步生長髮育的場所。若宮腔粘連發生，則內膜將會受損，胚胎將無法著床或者進一步生長髮育，從而造成不孕或流產。
　　隨著刮宮術的應用增多，宮腔粘連的發生率升高。因此，因宮腔粘連導致的不孕症的比例也在升高。目前，國內外資料顯示宮腔任何手術可增加宮腔粘連的發病率，成為不孕症的常見主要病因之一。
　　一、常見原因
　　1、刮宮損傷引起。如：人工流產、中期引產、足月分娩後、剖宮產、診斷性刮宮等手術後。
　　2、感染引起。如：細菌、病毒、結核菌等感染。
　　3、婦科手術損傷引起。如：子宮肌瘤剔除術、宮頸手術、畸形子宮矯治術、子宮內膜切除等手術後。
　　4、宮頸的燒灼、冷凍、藥物腐蝕、放射治療可引起宮頸粘連閉鎖。
　　二、引起宮腔粘連的機制
　　1、子宮內膜修復障礙。子宮內膜創傷修復機制有二：內膜及相應的小血管再生修復；纖維組織增生，瘢痕組織形成覆蓋創面。若子宮內膜受創傷後內膜中的成纖維細胞溶菌酶活性降低，出現暫時性膠原纖維過度增生，而子宮內膜增生被抑制，結果瘢痕形成，粘連發生。
　　2、損傷和感染破壞了子宮內膜的完整，導致宮壁組織疤痕粘連癒合，而致宮腔閉鎖，使子宮腔變小甚至消失。
　　3、子宮內膜組織學變化。子宮內膜組織相中呈分泌相著佔80％,增生相著佔12％,萎縮相著佔5％,過度增生相著佔3％; 刮出物為子宮內膜佔65％,纖維組織佔25％,頸管內膜佔12.5％,內膜基底層佔6％,子宮平滑肌組織佔4％.內膜組織學改變不利於孕卵著床、胎盤植入和胚胎髮育。
　　三、病理特徵
　　宮腔粘連可發生在宮頸內口或宮腔內，也可二者兼有之，宮頸內口粘連可偶有少量宮腔內積血，為暗紅色。宮頸內口有充盈缺損或宮腔鏡下見內口處有纖維組織為宮頸內口粘連。宮腔鏡下見結締組織在充盈彭宮液體中漂浮如絮狀，或結締組織使宮腔硬化如蒼白之瘢痕呈島狀分佈於正常內膜之間，嚴重者粘連組織形成粗細不等的束帶。子宮內膜中常見有纖維組織、平滑肌、退變、機化的絨毛組織及纖維鈣化現象等。
　　四、宮腔粘連的分類
　　按照粘連的部位可分為完全性、部分性和邊緣性三種；按照內膜腔的完整性和組織相可分為內膜粘連、疤痕結締組織粘連和平滑肌組織粘連，其組織學改變與臨床症狀相關。
　　五、宮腔粘連的分度
　　宮腔鏡是診斷宮腔粘連的最為可靠的診斷方法。根據宮腔的閉塞程度，特別是兩側輸卵管開口與宮底粘連情況分度，可分為三度：
　　1、輕度：少於1/4宮腔，有致密粘連，宮底和輸卵管開口僅少許粘連或未波及；
　　2、中度：約3/4宮腔有粘連，但宮壁未黏著，宮底即雙側輸卵管開口部分閉鎖；
　　3、重度：3/4以上宮腔的厚實粘連，宮壁粘著，輸卵管開口及宮底粘連。
　　六、臨床表現
　　1、月經不調。閉經佔37％,稀發月經和月經稀少佔33％,痛經佔2.5％，月經過多佔1％,月經正常佔6％。
　　2、原發性或續發性不孕佔43％。
　　3、妊娠後併發症：如複發性（習慣）流產、胎盤早剝、早產等。
　　4、合併宮頸管粘連者可引起：經血滯留、宮腔積血、積液或積膿。
　　5、宮頸內口粘連大多為人工流產手術後既閉經。
　　七、診斷
　　1、病史、症狀和體徵、刮宮、婦科手術史、婦科感染史，不孕、流產和月經失調等。
　　2、影像學檢查：B超、HSG等。
　　3、宮腔鏡檢查：是最可靠的診斷手段。
　　4、胚胎移植反覆失敗。
　　八、治療
　　1、宮腔粘連分離手術：對於有生育要求者，採用宮腔鏡分離手術，術後放入節育環，防止重新粘連並給予抗生素治療防感染。放入節孕環後3個月取出節孕環，給予抗生素治療防止感染。 嚴重的患者需要反覆治療才有效果。
　　2、刺激子宮內膜生長：給予大劑量雌孕激素週期治療。
　　九、預防
　　1、婦科檢查或宮頸宮腔治療，避免暴力損傷或感染。
　　2、避免婦科感染。
　　3、儘量減少或避免人工流產。
　　4、注意經期衛生。
　　5、禁止不潔性生活。
　　十、預後
　　大部分患者經過宮腔鏡下宮腔粘連分離術＋放環術後，經過雌孕激素替代治療幾個週期，部分患者的子宮內膜恢復功能，繼續妊娠。如果取環後，發現宮腔粘連繼續存在，可以按照上述方案繼續治療，直至宮腔粘連消失。