造人 輔助生殖在中國（下）

　　發病率
　　彷彿一夜之間，生殖門診變得人滿為患，是因為不孕症發病率在增加嗎？主因應該並非如此，彭獻東這樣回答我。彭是集愛遺傳與不育診療中心的醫生，是中國最早進入輔助生殖領域的那批醫生之中的一個。他告訴我：現在覺得醫院裡不孕症的病人特別多，可能是因為現在他們來醫院了。“從前這樣的人一般不去醫院，他們或者看中醫，或者領養個小孩完了。”
　　不過，醫生們也都不否認，因為現代化所帶來的汙染、肥胖、工作壓力等等，生殖能力衰退是全人類正在面臨的一個問題。這種衰退的表現之一是精子質量的衰退。1980年，世界衛生組織（WHO）出臺的第一版精液分析標準中規定，每毫升精液中，精子數目的正常值是6000萬；在2000年的第四版精液分析標準中，只需要2000萬每毫升的濃度，就可算正常了；再過10年，2010年的第五版精液分析標準中，正常標準又被下調到了1500萬。
　　對這種衰退起推波助瀾作用的另一個重要因素是女性的生育年齡。2013年，《柳葉刀》雜誌在一期關於“生育力”的專題中特意提到，英格蘭的初胎生育平均年齡第一次超過了30歲。在中國，這個趨勢同樣明顯。1960年代，我們祖父祖母的年輕時候，平均初育年齡是22.02歲；到了我們的父母年輕的時候，平均初育年齡為24.44歲，而到了我們該生育的時候，根據一份2012年的調查報告，中國女性第一次懷孕及第一胎生育的年齡主要集中在25-29歲。作為註腳的數據還包括，1999年，北京市的婦女平均初育年齡為26.67歲，同年，上海市的婦女平均初育年齡為27.9週歲，而香港婦女的平均初育年齡是29.8週歲。
　　上世紀，世界衛生組織曾預測，不孕症將會成為21世紀的第三大疾病，僅次於腫瘤和心腦血管疾病――事實上，在日本這種不孕症大國，差不多每6個寶寶中就有一個是利用過人工輔助生育手段才得以出生；而在美國，每8對夫妻中就有一對有懷孕或者保持妊娠問題。美國大約有740萬女性一生中曾接受過不孕服務，不過，在美國接受如IVF等輔助生殖技術的不孕症病例低於3％，大約有85％-90％的不孕症是用手術或者藥物進行治療的。
　　世界衛生組織對不孕症的關注，幾乎與它對“避孕”的關注始於同一時期。官網上，WHO對不孕症有兩個定義：臨床上，“一對夫妻進行規律的無保護性生活達到一年時間，而沒有懷孕”，便可被診斷為不孕症；從人口學角度看，不避孕，非哺乳期，有生育意願，5年，卻沒有懷孕，被定義作不孕。WHO的一項調查報告顯示，“2010年，在全球範圍內，大約有4850萬對想要孩子的育齡夫婦無法在5年內如願，其中1920萬對夫婦不能擁有他們的第一個孩子，2930萬對夫婦無法再要一個孩子（後者的數據不包含中國）。”
　　中國的不孕症發生率如何？1988年，國家計劃生育委員會公佈的全國生育節育抽樣調查顯示，1976-1985年全國總的不孕率為6.89％。今天呢？2010年，有流行病學調查顯示，上海地區的不孕症發生率在9.3％左右。2011年協和醫學院的一份博士畢業論文中，那位醫學博士通過對安徽、河南、四川3省6縣市的抽樣調查，得到了一個結論，平均的不孕發生率為7.4％，而大於30歲結婚的人群中，不孕症發生率為12.5％。2012年的一篇新華社報道中，同樣提到了12.5％，不過，那篇報道只是模糊地說，“中國人口協會發布的調查結果顯示，我國不孕不育患者目前已超過4000萬，佔育齡人口的12.5％。”對全國的情況，接受我們採訪的醫生大多認為，這個數字大概會在10％左右。
　　人們猜測，中國的不孕症發生率應該不會顯著高於或低於這個世界的大部分地方，但沒有人知道它的確切值。2010年，衛生部國際交流與合作中心、中華醫學會生殖醫學分會和瑞士的默克雪蘭諾公司共同啟動過一場全中國範圍內的不孕不育流行病學調查。不過，調查的結果如何，卻始終是個謎，默克雪蘭諾公司也婉拒了本刊的採訪邀約。
　　幾率
　　正常情況下，有規律性生活的夫妻，一年下來，懷孕的幾率是87％；連續兩年，這個幾率會上升至94％；而連續三年，這個幾率幾乎不會有太大變化。
　　人類精子庫的工作人員從精子儲存罐裡取出儲存精子的容器。志願者捐獻的精液存放在零下196攝氏度的液氮中。近些年，不孕不育患者逐漸增多，合格精子的捐獻者越來越少
　　在美國，2002年，暢銷書作家西爾維亞?安?休利特寫了一本名叫《造人》的書。書中，她建議女性應趁年輕及早生育，否則就會面臨不孕不育的風險――三分之一到一半的美國女性高管沒有孩子。休利特的書在西方國家引起了一股“生育恐慌”，這風潮甚至讓很多大學研究生院裡二十幾歲的女生開始重新考慮自己的生活和工作的安排。2013年，另一位暢銷書作家簡?圖志在《大西洋月刊》上發表文章，講述了自己從35歲開始陸續生了3個孩子的經歷。最後一個孩子出生時，圖志已經40歲了，她認為：事情沒那麼可怕，我們對高齡不孕過分恐慌了。
　　圖志文章的數據大多來自她的一本書，《沒耐心女性懷孕指南》中的一章。那是一本教女人如何掌握最佳受孕時機、增加懷孕幾率的書，換句話說，那是一本用來應對不孕的“生人指南”，那本書也成了暢銷書。在書裡，圖志問：你的母親並不懂基礎體溫與排卵試紙，不知道甚麼叫排卵期，更不知道受精卵如何發育，你還是出生了，為甚麼你想要個孩子，會那麼難？“你是個沒耐心的女人，遺憾的是，現代女性多數如此。”她們計劃自己的學業、家庭，她們希望把一切控制在自己手中……而懷孕，這是件充斥著幾率、充滿了不確定性的事情。
　　下丘腦發脈衝信號給垂體，垂體收到信號後分泌促黃體生成素（LH）和促卵泡生成素（FSH），並把這些激素傳輸至卵巢，促進卵巢中卵泡的生長，生長中的卵泡會分泌雌激素，而雌激素會促進LH與FSH的分泌，互相促進中，終於，FSH和LH達到了一個峰值，卵泡在這個峰值的刺激下崩裂，卵泡液和卵子流出，後者被輸卵管的傘端撿走，就這樣，你排卵了。卵子是人體最大的細胞，它的直徑有0.1毫米，壽命為12-24小時，若在這段時間內，不能遇見精子，排出的卵子將死去，這個週期的備孕便告失敗。
　　為了提升你懷孕的幾率，你需要抓住排卵的時刻，也許可以放根溫度計在枕畔，每天早上睜眼後就測量自己的基礎體溫――女性的基礎體溫在排卵日最低，排卵後升溫0.3-0.6度，在體溫曲線上會出現一個漂亮的鋸齒形。也許你還可以買買試紙來“玩尿”，多數排卵試紙依靠促黃體生成素（LH）的濃度預測排卵，多數女性的排卵發生在LH峰值後的14-28小時。但即便如此，你同樣需要接受幾率的安排，美國《生育與不孕》雜誌上的一項研究顯示，排卵前兩天性交，35到39歲女性懷孕的幾率為29％，27到29歲之間的女性為42％。
　　就嚴格的醫學定義而言，人工輔助生殖技術指的是對配子進行操作的輔助生殖手段，即人工授精，或是試管嬰兒。從臨床統計來看，必須使用人工輔助生殖技術的夫妻大約佔不孕症患者的20％，如果按不孕症的發生率為10％來看，大約有2％的育齡夫婦需要求助於人工輔助生殖技術。這同樣是一種需要依靠幾率的技術。一位資深生殖醫生對他的學生講：“我們能做的只是增加就診者在一段時間內懷孕的幾率。”
　　兩種人工輔助生殖技術中，人工授精懷孕的幾率大約為就診者自然懷孕率的兩倍。但如果對方年紀比較大，比如38歲，兩年內規律性生活卻並沒有懷孕，那麼他們自然懷孕的概率大約只有1％，兩倍也僅有2％。與人工授精不同，試管嬰兒的成功率，與患者本人的情況和醫院的醫療水平有關，平均下來，大概在40％上下。
　　幾率同樣出現在圍繞著懷孕的各種因素中，男方因素主要有性功能障礙或是少精弱精等，而女性就複雜多了，可能是因為輸卵管不通、各種因素導致的排卵障礙，以及，子宮內膜問題或免疫方面的問題所導致的受精卵不能正常著床。這些導致不孕的因素在中國人的不孕症中所佔比例並沒有足夠的數據，不過，彭獻東指出，在集愛的就診者中，“多囊卵巢的患者越來越多”――多囊卵巢綜合症（PCOS）是在育齡期婦女中發生率比較高的一個疾病，然而，它的病因不明，發病率不清楚，甚至診斷標準目前在世界各國尚不統一。
　　根據1987年英國的一項研究，不孕的夫婦中，大約有40％的原因來自男方，另外40％的原因來自女方，還有20％，原因比較複雜，與男女雙方都有關係。然而，顯而易見的，在中國，身受不孕症困擾的夫妻中，承受壓力最大的幾乎都是女性。
　　凍卵
　　在這篇文章的採訪過程中，一位女明星赴外凍卵的故事成了熱門話題。當我向各種受訪者問到凍卵的問題，一位從事赴外輔助生殖醫療服務的人士回答：“通常，我們把凍卵與試管嬰兒這種輔助生殖治療分開看。因為後者是一種治療，而前者更多體現的是一種女性的權利。”
　　這是生育的另一個複雜之處，涉及到男性與女性在其中的角色、權利或義務，以及透過這些東西所表現出來的平等與不平等。
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　　現代女性迫切地希望擁有控制權，能夠決定自己要或是不要孩子。1960年，女權運動領袖桑格會見醫生平克斯，桑格說：我需要一種廉價、易用且萬無一失的避孕法，最好是某種藥片兒，一個女人可以每天早上搭配她的橙汁，或是在刷牙時順手服下而不需要徵求枕邊那個男人的意見。平克斯發明了這種藥片兒，就是目前被廣泛採用的短效避孕藥。而凍卵技術，人們、尤其現代女性熱愛著的，是那背後蘊藏的對自己生育權的控制感。
　　這是個熱門的話題，不管是高科技企業為女員工提供凍卵福利，還是最近的新聞――“凍卵派對”。那是在2015年3月的美國洛杉磯，由百位腳蹬高跟鞋、身著考究職業套裝的成功女性參加的雞尾酒會，酒會由一家以凍卵為主營業務的新興公司主辦，參會的女人大多30歲以上，單身。在派對中，主辦公司的生殖科學家――也是女性――穿著桃紅套裝站在講臺前，向聽眾介紹凍卵：就如同某種形式的捐卵，由年輕的你為年老的你捐卵，“作為女性，能夠享有這樣的自主權真是太棒了。”
　　2012年，美國生殖協會（ASRM）的一份報告宣佈：卵子冷凍技術已越過試驗階段。報告的主要作者，ASRM執委會主任薩曼瑟（SamanthaPfeifer）認為：卵子冷凍保存技術可用於因癌症等疾病需要保存生育能力的患者。不過，報告並不支持將該項技術用於推遲生育，或者年輕女性以此作為預防未來可能出現生育問題的“保險策略”，因為“針對卵母細胞冷凍技術的安全性及有效性，需要更廣泛的臨床具體數據證明”。
　　哥倫比亞大學教授、《紐約時報》撰稿人艾比（AbbyRabinowitz）參加了那場著名的凍卵派對，她認為，那是“一場偽裝成閨蜜談心的市場推廣活動”。不僅如此，在回家後的專欄文章中，她還深刻地討論到：“雖然有了新選擇，女性卻仍然被必須成為母親的文化預設束縛著，這一預設首先認定的就是沒有孩子的女性一定會深深後悔――而冷凍卵子可能會強化這種預設的影響。”
　　“我不想服從於這種通過冷凍卵子加強的不幸的社會規範：有錢的女性能夠以她們想要的方式，在她們想要的時間生育，而貧困的女性卻不能；我們必須與子女有血緣上的聯繫；就算無法懷孕的情況中有一部分是男性不育造成的，不孕不育仍然是女性的錯，因此也是女性需要負責解決的問題。”
　　“‘（冷凍卵子）給了我這麼一種感覺：生育都是女性的事兒。’一個朋友這樣告訴我；她還補充道，冷凍卵子這件事讓她感到‘孤獨、受辱、沒有希望’。”
　　順便需要提一句的是，艾比正是冷凍卵子這項服務的顧客之一。因為子宮內膜異位――一種可能會造成不孕不育的疾病，7年前，艾比冷凍了自己的22枚卵子。
　　在我的受訪者中，有人建議我去看一個“姐妹”的微博，那也是一個子宮內膜異位症的患者，因為子宮內膜異位，她的雙側輸卵管嚴重堵塞，經歷了幾次痛苦的輸卵管通液，以及兩次宮腹腔鏡疏通手術後，醫生建議進行試管嬰兒治療，最終，因男方家長不能接受試管嬰兒技術生出的孩子，離婚。
　　我問一位85年出生、留過學、進過名企、目前正在創業中的單身姑娘，“你會不會去凍卵？”
　　“不會呀，”她說，“人生就是這樣，有得到，有失去，我接受這個結果。”回答這問題的那一刻，她臉上是驕傲的笑，是30歲女人的驕傲。
　　前景
　　中國的生殖醫院人滿為患，是否因為醫院太少？美國人口3億多，2012年，其生殖門診數目是486家；日本人口1.2億多，生殖門診數目是超過500家；而在中國，根據衛計委的數據，截至2012年12月31日，生殖門診數目共有358家。與衛計委的數據形成鮮明對照的數字是，如果你在百度上去搜“不孕不育哪裡好”，你會得到超過1億條結果，排在這些搜索結果前面幾頁的，有違規的私人醫院，也有赴日美泰等海外醫療機構進行試管嬰兒治療的廣告。
　　2008年2月23日，北京，我國首例試管嬰兒鄭萌珠（前排右）和為她接生的我國“試管嬰兒之母”張麗珠教授合影
　　中國的輔助生殖技術在國際上究竟處於一個怎樣的水平？趙偉鵬認為：“中國的輔助生殖治療，數量上很多，積累了豐富的經驗。跟得很快，基本上國際上有的東西，中國都有。而在北上廣及其他地區的幾個頂尖的輔助生殖中心，不論是技術含量、技術服務還是成功率，與國際同行相比，幾乎沒有差距。”
　　進行赴外試管的人群中，有一部分是因為國內糟糕的就診體驗，比如，排隊時間很長、毫無隱私的診室、電子公告牌和呼叫廣播。一位赴日試管的就診者告訴我，在日本，每個就診者會分得一個對講機，醫生通過機器聯繫就診者，那裡的診廳裡的候診人數大約也有中國診所的1/3，卻安靜有序。
　　赴外的試管與國內的另一個不同是麻醉。取卵時會疼，教科書上說，“採卵時的疼痛絕大部分是由於針通過腹膜時產生的腹膜刺激痛、卵巢移動時產生的疼痛,以及陰道內超生波探頭引起的壓迫痛”，但在中國，取卵手術大多不用麻醉。我曾經問一個就診者，會疼嗎？對方回答，“都來做試管了，還怕疼嗎？”當我問一位中國醫生，為甚麼中國的取卵手術不能像某女明星在美國的經歷一樣，使用麻醉？得到的答案很簡單，“缺人手。”
　　除了就診體驗，另一部分的赴外試管者大多因為政策法規的原因。代孕在中國是不允許的，而對供卵，中國的法律並不完全禁止，它只是規定，“只限於人類輔助生殖治療週期中剩餘的卵子。”不過，這條規定的可操作性很差，因為，讓自己尚需進行輔助生殖治療的夫婦捐出卵子幾乎是件不太可能的事情。就診者的群中，尚有幾個胚胎剩餘的就診者被稱作“富婆”，大部分人，“缺的就是卵子。”
　　作為一件你只有到了某個年齡階段才開始考慮的事情，生育的殘酷之處在於，一旦發現問題，留給你的時間窗口通常不長，尤其你如果已經需要並開始接受試管嬰兒治療。我的受訪者中，在試管治療上堅持了超過5年的極少，隨著治療的深入，你的精神狀態、身體素質、經濟實力、夫妻感情都會受到極大挑戰。一位國內生殖科醫生跟我講起他那些“試管失敗”的就診者，他們之間最後的交談往往是：“醫生，這是最後一次了，這次不成功，我就去離婚。”而一位赴外試管的醫療助理告訴我，她會遇到試管期間離婚的案例，一位準備赴美試管的女顧客告訴她，“我已經離婚了，不過希望試管按計劃進行，改為捐精，孩子是我自己的。”
　　對生育與年齡，在加拿大的婦產醫學學會（SOGC）2010年通過的《臨床指南》中，有專門的《高齡生育與生育力》一章。指南指出：“應該在女性二三十歲的時候告知其年齡相關的不孕，而其他的生殖健康問題，如性健康或者避孕是婦女健康保健主要的一部分。育齡期女性應當意識到，從30歲後期開始，其自然妊娠與輔助生育技術妊娠成功率（除非使用供卵）顯著降低。因為35歲以後生育力的下降以及受孕所需時間的增加，大於35歲的女性在試孕6個月後就應該去不孕門診就診。”
　　年齡、卵子儲量和卵子活產率關係
　　事實上，近些年，擔任中華醫學會生殖醫學分會主任委員的北醫三院院長喬傑經常在媒體上提到：每次看到門診前長長的排隊人群都覺得非常難過，按說人類生殖是一個很正常的過程。喬傑認為加強生殖健康教育很重要，而這種教育的內容，在某次接受採訪時，她說：“我非常希望育齡夫妻儘早建立自己的生育計劃，準備生育之後先了解生育的基本知識，確實在努力了一年沒有結果的時候，要早一點到正規的婦產科或者是生殖醫學中心去就診，檢查不孕症的哪個環節困擾了你的生育問題，之後醫生會採取儘量簡單、貼近自然的方法去幫助你，這些方法確實沒有效果的時候，儘早採取輔助生殖技術，這樣能在相對比較少的干預下得到一個健康的寶寶。”
　　生殖健康教育之外，就診者遇到的實際問題顯然要更多。比如，歧視，整個社會尚認識不到不孕症已經是一種高發的疾病，而且會將它等同於“性無能”，甚至歸結為對家族的“詛咒”。因為害怕被歧視，大部分人羞於走入生殖門診，大部分試管寶寶的家長把這件事當作了家庭的秘密，雖然目前看來，尚無證據顯示由試管嬰兒技術生出的孩子在生理或心理方面與其他孩子有任何不同。再比如，進行輔助生殖治療時所需的生育證明文件――這類文件通常要求回到原籍地開具，而各地開證明的要求不同，有些地方還要求醫院先開具不孕症診斷證書，“經常搞到要來回數趟，花費巨大的時間、精力。”
　　從取卵到移植，即使最順利的流程，花費也會超過2萬元，醫保是否應該全部或部分地負擔就診者的費用？這同樣是個問題。在接受我採訪的醫生中，對此的答案也並不統一。支持者舉出日本的例子，在日本，符合一定條件的夫婦可以免費接受至少一次的試管嬰兒治療；也有人指出，輔助生殖治療目前“價格昂貴，成功率尚低”，由公共財政負擔的話，也許尚不到時機。不過，雙方都支持對失獨的不孕症就診者提供經濟資助，畢竟，那些人通常經濟狀況並不好。有醫生甚至提到，是否對他們（失獨者）可以使用某些更具可操作性的供卵政策，畢竟，“對這些人來說，時間很重要。”
　　2008年，時任中華醫學會生殖醫學分會主任委員的王一飛寫道：“人工輔助生殖技術在中國衛生資源配置中究竟應放在何種地位，如何在中國建立一個分級諮詢、篩查與轉診的有效機制，如何在中國對人工輔助生殖技術作合理佈局，以充分發揮有限衛生資源的最大效益。”
　　“每一個新技術的出現必然會帶來一系列與之相關的倫理、法律、社會與資源分配的思考；每個國家也必須制定既符合國際共同準則又切合國情的規範與準則。然而，制定規範與準則的目的不是限制科學與技術的發展，而應為其健康發展提供寬鬆有序的支撐性政策環境。”