黃褐斑是一種常見的獲得性色素沉著性皮膚病，在東南亞國家女性中的發病率約為40％。黃褐斑的發病機理複雜，真正的發病原因至今尚不清楚，目前認為主要與以下因素有關：日曬、內分泌變化、口服避孕藥、遺傳因素等。黃褐斑的治療方法很多，包括全身和局部治療，但還沒有一種真正療效肯定的方法。近年來，隨著激光技術的不斷髮展，其在黃褐斑的治療中所扮演的角色越來越引起研究者們的重視。在目前治療藥物沒有取得突破性進展的情況下，激光治療黃褐斑被寄予了新的希望。激光治療黃褐斑的作用原理主要基於以下幾點：黑素有較寬的吸收光譜，因此可有多種波長的激光作用於黑色素；黑素顆粒的熱弛豫時間比較短，約50～500 納秒；波長越長，激光的穿透能力越強，但被黑色素的吸收效果越差。激光去除黑色素的基本原理是基於選擇性光熱解作用，即一定波長的激光，以一定的時間照射病變部位皮膚後，被病變部位黑素顆粒選擇性吸收，黑素顆粒吸收光後迅速膨脹、破裂，形成小碎片，繼而被體內吞噬細胞吞噬後排出體外，而正常組織不會受到損傷。但是，由於複雜的發病機理，黃褐斑對不同類型激光或光子的治療反應不一，下文將逐一介紹各種激光及光子技術對黃褐斑的治療作用。
Q-開關激光
1、紅寶石激光（Q-switched ruby laser）：可以釋放694nm波長的激光，這是最早報道激光對黃褐斑治療的探索。其中一項研究將紅寶石激光治療難治性黃褐斑和色素沉著與其它治療方法作比較，結果沒有一例患者得到改善，部分患者甚至出現皮損加重。治療前後的病理學結果顯示，在進行激光照射後，細胞外的黑色素立即出現明顯的增加。即使在激光治療幾個月後，表皮的色素沉著回到治療前的水平，但是真皮中的噬黑素細胞仍增生活躍。其他報道也出現了相類似的結果，即接受紅寶石激光治療的黃褐斑患者非但沒有得到改善，其中一部分反而更加嚴重了。因此，目前不推薦將Q-開關紅寶石激光用於治療黃褐斑。
2、翠綠寶石激光（Q-switched alexandrite laser）：翠綠寶石激光發射比紅寶石激光波長更長的激光（755nm），因此可以穿透皮膚更深。有學者應用翠綠寶石激光治療黃色人種的難治性黃褐斑，六例患者均沒有明顯改善，其中三例患者激光後出現炎症後色素沉著，持續了數週至三個月，一例患者出現色素減退，六個月後恢復。作者認為在應用翠綠寶石激光治療黃褐斑時，要充分評估治療後的副反應，以權衡治療的必要性。由於此研究病例太少，需要擴大樣本量以進一步評估翠綠寶石激光治療黃褐斑的有效率和安全性，但至少目前尚不推薦該治療方法。
3、Nd:YAG激光（Q-switched Nd:YAG laser）：以往Q開關激光治療黃褐斑都採用小光斑、大能量和較少的掃描遍數的治療方式，這些方法通常可造成對周邊皮膚組織和基底膜的損傷，容易出現色素加重的副作用。近年來開始改進治療手法，採用大光斑、低能量、多次掃描的Nd:YAG激光，釋放波長為1064nm的激光束，取得了很好效果，成為亞洲人群主流的激光治療方案。Polnikorn首先報道2例難治性真皮型黃褐斑，結合外用熊果苷和防曬霜，獲得了滿意的療效，無色素沉著發生，觀察6～12個月未見覆發。Cho等用Q開關Nd:YAG激光治療25位韓國黃褐斑患者，選用6mm光斑，能量密度為2.5J/cm2,治療間隔為2周，總療程5～15次。7例患者（28％）的黃褐斑皮損基本完全消退，11例（44％）顯著消退，2例無效，僅2例患者治療後出現炎症後色素沉著。最近的一項研究，應用微晶磨削技術結合Nd:YAG激光治療27例黃褐斑女性患者，選用5～6mm光斑，能量密度為1.6～2.0J/cm2,治療間隔為4周，療程1～4次，11例（40％）獲得95％以上的清除，22例（81％）獲得75％以上的清除，多數患者在一次治療後一個月即有50％以上的改善，隨訪6個月，僅4例（16％）患者有輕度復發。最近幾年，由韓國學者提出的雙模式Nd:YAG激光（Cosjet TR激光，黑臉娃娃）的治療模式，Q開關模式的脈衝時間6ns，長脈寬模式下脈寬300us，雙模式Nd:YAG激光治療黃褐斑的原理可能是：通過Q開關Nd:YAG激光爆破遺留在皮膚表面及毛孔中的碳粉而達到微剝脫的作用，加快了皮膚表皮的代謝更替；Q開關Nd:YAG激光直接作用於黃褐斑皮損時，Q開關激光的納秒級超短脈衝遠遠短於黑素顆粒、黑素細胞的熱弛豫時間，能夠被其選擇性吸收。激光作用於黑素顆粒、黑素細胞時，可瞬間產生強烈的光機械作用，將它們瞬間破壞分解，破壞的組織通過皮膚表面脫落以及經吞噬細胞吞噬排除體外。長脈寬的1064nm激光（脈寬300us）作用部位較Q開關模式深，起到加熱深層組織，包括成纖維細胞、黑素細胞，促進了成纖維細胞對膠原的生成以及調節功能過度活躍的黑素細胞，故起到皮膚年輕化及改善黃褐斑的作用。並且雙脈寬Nd:YAG激光能量輸出峰呈平頂帽模式，故在黃褐斑治療中更加溫和、能量分佈更加均勻，極大幅度的降低了不良反應的發生。但因缺乏大樣本的臨床研究，其有效性還有待進一步驗證。
剝脫性激光
1、鉺激光（Er:YAG laser）：鉺激光釋放2940nm激光束，水是其靶色基，因此常被作為剝脫性嫩膚技術。Manaloto等[11]應用鉺激光治療10例難治性黃褐斑，Fitzpatrick皮膚類型II到V型，治療後即有明顯改善，雖然所有患者都在治療後口服5天類固醇激素，但都出現了炎症後色素沉著，並且持續了3到6周。因此，相對於嚴重的術後不良反應，短暫且有限的療效就顯得微不足道，目前並不推薦使用鉺激光治療黃褐斑。
2、二氧化碳激光（Carbon dioxide laser）：脈衝二氧化碳激光的靶色基也是水，多用於祛除表皮色素，在黃褐斑的治療上多數都結合翠綠寶石激光。首先使用脈衝二氧化碳激光掃描以去除表皮，之後立即行翠綠寶石激光照射，這樣有利於翠綠寶石激光穿透進入真皮層，祛除真皮色素。理論上，脈衝二氧化碳激光可以儘量少地向下傳導熱，從而減少炎症後色素沉著的發生。但相關的研究表明此種方法仍有較高的色素沉著發生率，因此也不推薦用於黃褐斑的治療。
點陣激光
1、鉺玻璃點陣激光（Er:glass fractional laser）：發射波長為1550nm的激光束，為非剝脫性點陣激光，而剝脫性點陣激光（超脈衝二氧化碳點陣激光、2940nm鉺點陣激光等）可產生剝脫性損傷，容易產生炎症後色素沉著，故很少用於黃褐斑的治療。非剝脫性點陣激光可以產生陣列樣排列的微小熱損傷區，而其周圍的皮膚完好，從而使皮膚快速恢復，並可降低色素沉著的發生率。點陣激光最初的適應症是皮膚年輕化，但在臨床上發現對一些色素性疾病也有一定效果，但具體機制不明，一些學者推測可能是點陣激光啟動了針對真皮表皮結合處黑色素的經受損表皮脫落的清除功能，另外，對於真皮型黃褐斑的作用機制可能是點陣激光使真皮淺層的噬黑素細胞崩解，促其釋放黑素小體至真皮層中，從而有外觀上的改善。近幾年的研究結果顯示出1550nm點陣激光治療黃褐斑的一定療效，但是這些報道的病例數較少且大多缺少對照組。最近的一項51例黃褐斑患者的大樣本研究，Fitzpatrick皮膚類型II到III型，應用1550nm點陣激光組與空白組對照，兩組都使用防曬霜，結果發現兩組有效率並無統計學差異。儘管在2005年非剝脫性1550nm點陣激光獲得美國FDA批准的黃褐斑適應證，而且是唯一批准治療黃褐斑的激光儀器，但目前的研究還不足以支持其治療黃褐斑的有效性，特別是針對亞洲人群的治療效果需更多研究來證實。
2、紅寶石點陣激光（694-nm Q-Switched Ruby Fractional Laser）：點陣模式的Q開關紅寶石激光是近一年來嘗試用於治療色素性疾病的方法，在初步的研究中證實了該激光對黃褐斑治療的有效性。韓國學者報道了應用紅寶石點陣激光治療15例韓國女性黃褐斑患者，能量密度2～3J/cm2，覆蓋率27.7％，掃描3遍，治療間隔2周，在完成6次治療後16周，平均MASI評分從治療前的15.1±3.3降至10.6±3.9，且沒有一例患者出現色素減退或色素脫失。該方法有效治療黃褐斑的機制認為可能是結合了點陣激光和低能量、大光斑、多次掃描的治療方法的優勢，並且相對於1064nm的Q開關Nd:YAG激光，694nm的激光更加容易被黑素顆粒吸收。但目前報道的有關此方法的治療例數太少，等待有更多病例積累後再評估。
強脈衝光（Intense pulsed light）
強脈衝光可發射出515～1200nm的普通光，在此區間黑素顆粒有廣泛的吸收波長。中國臺灣學者對比了強脈衝光與外用氫醌治療黃褐斑的效果，強脈衝光組經4次治療，每次間隔4周，16周後強脈衝光組平均達到39.8％的色素指數改善，而氫醌組僅有11.6％，但是療程結束後24周，強脈衝光組的色素指數出現反彈，多數患者復發。中國醫科大學報道89例患者，採用輸出脈衝更加均一的強脈衝光技術，接受4次治療，間隔3周，觀察面部色素及毛細血管擴張的改善，結果顯示：77.5％患者獲得51％～100％的改善，表皮型效果好於混合型，沒有明顯副作用。強脈衝光治療黃褐斑的機制可能還是基於選擇性光熱作用原理，雖然其發射光的脈寬為毫秒級，大於黑素顆粒的熱弛豫時間，但是瞬間產生的強大脈衝能量還是可以破壞黑色素聚集區的表皮，再通過損傷表皮的代謝將黑素排出，因此多數患者經強脈衝光治療後會產生小片狀的薄層痂皮，持續1～2周後脫落。另外，也有學者認為強脈衝光通過破壞與黃褐斑發病相關的紅斑或毛細血管而起作用，但此推測還需病理生理學的研究加以證明。由於強脈衝光治療黃褐斑的報道較少，且可能出現炎症後色素沉著或色素加深的風險，因此，應用時須謹慎。
溴化銅激光（Copper bromide laser）
可以單獨或序貫發射511nm和578nm波長的激光，前者以黑色素為靶目標，後者主要針對毛細血管。韓國學者應用溴化銅激光治療10例黃褐斑患者，行4次治療，間隔2周，療程結束後1個月，平均MASI評分從12.3降至9.5，且無一例出現術後色素異常。病理下表現為毛細血管顯著減少，表皮基底層黑素顆粒減少，黑素細胞內黑素小體減少。這種方法可以對黃褐斑有一定的改善，並且副反應很少，但還需更大樣本的研究或自身半臉對照研究來證明其有效性。
總結：由於黃褐斑在病理生理上表現為黑素細胞異常活躍的特殊性，激光或強脈衝光在治療黃褐斑時應最大程度減少對黑素細胞的刺激，避免黃褐斑的加重。因此，在能量選擇上只針對黑素細胞內或細胞間的黑素顆粒進行選擇性光爆破，通過低能量、多次光爆破作用使黑素細胞功能失活或抑制，同時黑素顆粒的多次光爆破，可以使黑素顆粒更微小化，更有利於被吞噬排出。點陣激光是被寄予最大希望的有效治療黃褐斑的方法，尤其是近來激光技術的快速發展，更多波長的點陣模式激光相繼出現，如694nm點陣激光、755nm點陣激光和1064nm點陣激光，但在探索研究過程中需注意從低能量開始，緩慢提高能量密度，並且掃描需均勻，以避免產生色素不均的副反應。而對於亞洲人群，大光斑、低能量、多遍掃描模式的Nd:YAG激光也是值得推薦的方法，但是長期反覆治療產生的“黑白相間”的色素沉著和色素減退的不良反應並不少見，筆者的經驗是寧可提高每次治療的掃描遍數，也不要輕易提高能量密度。強脈衝光治療黃褐斑雖然有一定效果，但治療後加重的風險往往讓許多激光美容醫師望而卻步，尤其是深膚色人群更需謹慎對待。最後，黃褐斑的復發是以上所有治療技術都不得不面對的重要問題，遺憾的是，目前還沒有一種激光或光子技術可以阻止黃褐斑的復發。因此，激光治療聯合其它方法，包括口服藥物、外用藥物及防曬等，是目前比較可行的治療選擇。
