鼻面部的外傷在國內有增加的趨勢，這與國內逐步進入汽車社會，車禍絕對數增加有關。同時暴力傷害、工傷事故也是重要原因。鼻面部的外傷有一部分屬於鼻眶篩的骨折，這類骨折不僅嚴重影響鼻面部的美容，同時會傷及顱腦、眼等重要器官，造成重大傷害，如不能及時進行有效的整復手術，對日後的生活和工作會造成不良的影響，明顯降低生活質量。本文回顧總結2008年1月至2011年4月手術治療的40例鼻眶篩複合骨折的病例，取得滿意療效，報道如下。
1、資料與方法
（1）臨床資料
2008年1月至2011年4月，我科及眼科收治，經由我科共同手術的患者40例，其中，男性31例，女性9例；年齡15至66歲，平均37歲；創傷至手術時間2天至60天，其中25例在2周內完成手術，15例在2周後至2月內完成手術；鼻眶篩複合骨折的分類按Markowitz分類法，40例中2例為Ⅲ型、29例為Ⅱ型、9例為Ⅰ型。
（2）治療方法
a、手術切口
術野要求能完全暴露所有骨折線，便於鈦板的放置和鈦釘的固定。創傷為開放性的，首先從原創口打開暴露手術區域，必要時再輔以下瞼緣、鼻根、唇齦溝切口。如果為閉合性的骨折，直接做下瞼緣切口，輔助鼻根部的橫切口或唇齦溝切口。若伴有額部的骨折，需做頭顱的冠狀切口以便暴露術野。
b、骨折的處理
骨折移位的骨組織，解剖位置的復位是鼻腔和眼功能恢復的關鍵，因此手術對移位骨組織的復位至關重要。術野暴露所有要處理的骨折線，外傷2周內的骨折部位一般沒有明顯的骨痂形成，骨折斷離處少有軟組織嵌入，只需用剝離子游離出骨折的創面，用巾鉗或組織鉗牽拉骨組織到解剖位置，用鈦板將其固定至未骨折的穩定的骨組織上。2周以上的骨折，骨折處往往已有較厚較硬的骨痂形成，移位明顯時，骨折處常常有大量軟組織嵌入，甚至與深部的軟組織緊密粘連，此時，需用小骨鑿沿骨折線輕輕鑿開骨痂，用剝離子或細小整形剪刀清理嵌入的軟組織，用巾鉗夾住骨組織後輕輕搖動，逐漸牽拉至正常解剖位置再固定。對於眶周以及額骨的骨折，因為骨組織較硬，體量較大，我們選擇2.0的板材。鼻骨因為骨組織輕薄，一般選用1.3的板材。
c、鼻以及鼻中隔的處理
鼻眶篩複合骨折往往伴有鼻中隔的骨折，造成鼻腔通氣障礙。一般創傷時間小於2周的病例中，偏曲的中隔往往在鼻骨解剖復位後能用扁桃體剝離子擠推到中線位置，鼻腔填塞固定就可。時間較長的中隔偏曲，有時需要做中隔黏膜下矯正手術，鼻腔填塞壓迫固定。鼻腔淚囊吻合的病例，需要注意保護鼻腔外側壁造瘻口周圍的黏膜，避免損傷過度後局部黏膜疤痕形成，影響預後。從淚阜放置義管至鼻腔的淚道重建手術，觀察義管進入鼻腔內的長度，一般伸出鼻腔外側壁黏膜2mm為宜。過長可能會頂到中隔，造成淚道不通。1例患者Ⅱ期做了中隔偏曲矯正手術後重建的淚道才恢復通暢。術後外鼻用鼻夾固定，鼻腔內填塞膨脹海綿。鼻夾固定能有效減輕鼻部的腫脹以及減少術後寬鼻畸形的發生，同時，鼻夾對進行內眥韌帶復位固定的患者有減輕復位的內眥韌帶局部向外的張力的作用，利於術後的恢復。
d、眼部的處理
和眼科醫生協作，對於眶周的篩竇紙樣板骨折和眶底的上頜竇頂壁骨折，當眶內容物嵌入篩房或墜入上頜竇時會造成眼球內陷或複視，此時需要做眶壁的重建，國外學者認為早期就出現眼球內陷、眶底骨質缺失大於50％或眶容積增加1.5ml就需要做眶重建手術。一般使用鈦網及Medpor材料。有溢淚的，術前判斷溢淚的原因。40例患者有溢淚的為25例，3例為內眥韌帶移位的影響，內眥韌帶復位後恢復正常；2例淚小管斷裂，淚阜處放置淚管入鼻腔，行淚道重建手術；5例為鼻淚管被骨折移位的骨組織壓迫造成，骨組織復位後恢復正常；15例為鼻淚管斷裂，行鼻腔淚囊吻合手術解決。內眥韌帶的處理，Ⅰ型骨折，將內眥韌帶附著的骨組織復位置正常的解剖位置並固定；Ⅱ型骨折，因周邊的骨質不穩定，故需將內眥韌帶附著的骨組織牽拉至解剖位置，通過較長的鈦板固定至穩定的骨組織上；Ⅲ型骨折，用2.0尼龍編織線“8”字縫扎內眥韌帶後牽拉至正常解剖位置。在穩定的骨組織上鑽孔後縫扎於此，如果解剖位置上沒有穩定的骨組織可供固定，可以固定至跨越此處的鈦板上。
2、結果
40例患者鼻面部外觀改善明顯，27例鼻塞患者術後通氣正常。25例淚溢，其中1例淚阜處置義管淚道重建，因義管頂到偏曲的中隔導致阻塞，Ⅱ期行中隔偏曲矯正術後均淚道通暢。內眥移位明顯的15例均復位成功，術後內眥對稱。
3、討論
鼻眶篩複合骨折的部分患者，CT檢查可見篩骨、眶周骨折，但無骨組織移位，僅有鼻骨移位塌陷，此類患者，可行傳統的鼻骨閉合性復位手術，復位塌陷移位的鼻骨，一般可以達到較好療效，且可避免創傷較大的內固定手術。有骨組織明顯移位的鼻眶篩複合骨折，也非均可一期進行內固定手術，鈦板內固定僅適用於創傷部位無明顯感染灶的患者，因此，患有化膿性鼻竇炎、化膿性淚囊炎、創傷組織汙染較嚴重者，不適合進行鈦板內固定手術。
切口的選擇：從原創口打開進入手術區域一般不會造成新的創傷，但選擇輔助切口時應考慮切口所造成的新的創傷問題。一般鼻根部的小切口為方便鈦板在額部的固定而做，切口小，與皮紋方向一致，創傷也小，一般無後遺症。瞼緣切口最大的問題是有可能瞼外翻，我們有1例因創傷造成下瞼皮膚部分缺損，縫合後略有外翻。我們體會縫合技術以及銳性分離對避免下瞼外翻很重要。前額的冠狀切口會造成前額皮膚的麻木。唇齦溝切口也會造成面頰部、上唇麻木的可能。這些創傷問題術前需要和患者及家屬充分溝通。
造成鼻眶篩複合骨折的創傷力往往較大，因此 診斷為鼻眶篩複合骨折的患者，不宜立即進行整復手術，應觀察1至2天，排除顱腦致命創傷存在的可能。利用這段時間聯繫眼科和腦外科醫生對骨折造成的現有傷害做出評估，以及告知患者本次手術能解決的問題，那些問題需要Ⅱ期手術解決。本組病例均為創傷2月內的患者，我們的經驗，創傷時間超過2月的，手術很難對移位的骨組織進行解剖復位，這可能和骨痂形成新的穩定系統有關，表面的骨痂可以用骨鑿鑿開，深部的骨痂無法鬆動，強行牽拉可能造成腦、眼的損傷，得不償失。因此，2月以上的患者只能對症處理，行相應截骨的外鼻成形手術。內眥的復位手術，淚道的重建手術等，因為不能做到骨組織的解剖復位，故手術效果較2月內手術的患者差。
總結我們的臨床經驗，鼻眶篩複合骨折的鈦板內固定手術的適應症應包括，（1）閉合性複合效果不佳或抽出鼻腔填塞物後短時間出現骨組織移位造成鼻外觀再次畸形的；（2）CT檢查骨折斷端內嵌夾軟組織或有碎骨片，閉合復位無法解決的，且創傷組織或周圍組織無化膿性病灶或創口無嚴重汙染的，創傷至手術時間間隔小於2月。
