鼻面部的外傷在我國有增加的趨勢，主要原因可能與我國逐步進入汽車社會，車禍事故的發生數增加有關，其他原因包括暴力糾紛、工傷事故、其他意外傷害等。嚴重的鼻面部外傷不僅影響面容甚至傷及顱腦、眼睛等重要臟器，對以後的生活質量造成重大影響或危及生命。本文回顧總結2007年1月～2010年2月間急診收治的鼻面部外傷病人共97例，取得較好療效，報道如下。
1、資料與方法
（1）一般資料：2007年1月～2010年2月間急診收治手術處理的鼻面部外傷共97例，男性71例。女性26例，其中伴有鼻骨和上頜骨骨折的18例，鼻腔貫通傷15例，鼻中隔貫通傷3例，組織缺損的7例。年齡4～79歲，平均39歲。
（2）治療方法
清創：用0.25％氯黴素溼紗布輕柔擦洗傷口，清理創緣，充分暴露創口，判斷傷情，觀察是否有組織缺損，以及有無創緣內明顯的活動性出血，創口較大，有大量血凝塊覆蓋的創口，需用吸引器輔助吸出血塊，有明顯出血時立即用血管鉗鉗扎止血。
麻醉：觀察創口情況，初步構思修復計劃，如需要較長手術時間、創傷嚴重或創口較多局部麻醉可能會麻醉藥物超量時，建議氣管插管麻醉。如無需全麻，此時給予創面利舒卡噴霧劑（7％利多卡因）噴射創面，同時在創口四周做局部的浸潤麻醉或神經阻滯麻醉。麻醉後用生理鹽水，雙氧水交替清洗創口，用苯扎溴銨酊做手術區域的皮膚消毒，清創時注意對患者眼睛的保護，避免消毒液對眼睛角膜的不良刺激。
手術方法：如創口較小或無組織缺損的可以直接對位縫合。如有真皮層挫傷，皮膚缺失成片，而皮下組織沒有缺損的可以遊離植皮後打包壓迫。如有皮膚伴皮下組織缺損，無法拉攏縫合或拉攏縫合會嚴重影響外觀的則需要做皮瓣修復手術。術中探查鼻骨情況，發現有骨折時，儘可能一期給予復位固定。術畢仔細行鼻腔填塞及外鼻固定，前鼻孔受傷嚴重者需置管擴張。5例術後鼻腔置硅膠管擴張6個月。
2、結果
所有患者傷口一期癒合，鼻面部形態滿意，1例患者Ⅱ期行中隔矯正手，1例術中發現鼻中隔大面積貫穿，修補術後仍發生中隔穿孔，其他患者鼻腔功能良好。
典型病例：患者15歲，車禍外傷後12小時轉入我院急診，檢查見鼻根部不規則裂傷，鼻骨暴露見骨折，鼻樑歪斜腫脹，右眼內眥外移，淚囊破裂，鼻淚管斷裂，複視。CT檢查發現，雙側鼻骨，右上頜骨額突，右側篩竇骨折，內眥附著骨向外移位。急診入手術室和眼科醫生配合局麻下清創和整復手術。術中先清創，破裂淚囊和鼻腔做鼻腔淚囊吻合，上下淚小點內置硅膠管經吻合口在鼻腔固定。用復位器上抬塌陷的部分鼻骨，使其復位，將外移的內眥及附著骨向內牽拉用鈦板鈦釘固定，再用尼龍線將部分撕脫的內眥韌帶固定於鈦板上，檢查內眥位置正確，鼻骨已復位後，逐層關閉傷口，雙側鼻腔膨脹海綿填塞，外鼻用鋁塑板鼻夾固定。術後一週複查CT見內眥附著骨固定，外觀鼻外形對稱，鼻樑無偏斜，鼻腔通暢，左右內眥對稱，右眼無複視，無淚溢。
3、討論
對於創傷較大，有活動性大出血的患者建議使用插管麻醉，這樣可以避免血液或沖洗傷口的液體嗆入氣道，保證手術安全，同時也可避免局部使用麻藥過多的風險。如無需全麻，此時給予創面利舒卡噴霧劑（7％利多卡因）噴射創面，同時在創口四周做局部的浸潤麻醉或神經阻滯麻醉。良好的麻醉是清創乾淨的前提和基礎，無痛狀態有利於醫生仔細清創，減少術腔內異物殘留或術後感染的可能性。麻醉後用生理鹽水、雙氧水交替清洗創口，用苯扎溴銨酊做手術區域的皮膚消毒，清創時注意對患者眼睛的保護，可以用貼膜封閉眼睛，避免消毒液對眼睛角膜的不良刺激。
鼻面部居於面部中央，局部的疤痕對面容影響較大，縫合時要注意不同縫合方式和技巧的使用。如創口較小或無組織缺損的可以直接對位縫合。如有真皮層挫傷，皮膚缺失成片，而皮下組織沒有缺損的可以遊離植皮後打包壓迫。植皮創面止血不要過度使用電凝，大面積電凝會對植皮存活產生影響。如有皮膚伴皮下組織缺損，無法拉攏縫合或拉攏縫合會嚴重影響外觀，如下瞼牽拉外翻、鼻翼上翹、口角歪斜等，需要做皮瓣修復手術，皮瓣的設計依方法不同有很多種，但應注意對鼻面部外觀的影響，儘可能使之與皮紋一致，與局部血管的走向一致，絕對無張力縫合。做軸向皮瓣時，對皮瓣軸線上的血管不宜盲目結紮，以免發生皮瓣血供不好，出現創面延期癒合、皮瓣遠端或全部壞死。鼻翼鼻小柱處的缺損可以用耳郭帶蒂的複合組織瓣修復
5％~15％的鼻面部骨折同時有上頜骨的骨折，故在清創時應仔細探查鼻骨及上頜骨額突的骨折情況，發現有骨折時，儘可能一期給予復位固定，此時復位往往是在直視下手術，所以復位容易，且效果較今後Ⅱ期再做整復好。復位時要注意恢復局部的解剖層次，不要過多地分離骨折骨片的附著軟組織，這樣可以避免骨壞死或在骨組織周圍形成血腫繼發感染。對於小骨片的骨折，復位後鼻腔填塞支撐，外鼻用鋁塑板鼻夾固定，通過內填塞外壓迫的方法，固定復位的骨片，消除組織中的死腔，並利於止血減少術後腫脹。對大塊骨組織骨折，需要用鈦板鈦釘固定，不然很容易出現移位。前顱骨是面部骨中最為堅硬的骨組織，它的骨折提示了一個巨大作用力（800――2000磅）創傷的發生，故臨床醫生需要警惕是否有其他傷害未被發現。13％-~33％的前組鼻竇的骨折會伴有腦脊液鼻漏的發生，必要時應排除顱內創傷發生的可能。嚴重的創傷可以產生鼻中隔的大面積貫穿，術中要儘可能給予修復，但本組病例有1例術後仍發生穿孔。
總結以往的經驗，凡外傷嚴重、疑有骨折的患者建議均行CT檢查，明確外傷的程度是否涉及顱內和眼眶，必要時需要相關科室協同手術。對鼻眶篩複合骨折的病人，需要眼科醫生的配合，儘量Ⅰ期給予修復，恢復眼球的功能、重建淚道和避免眼球內陷。鼻外傷中有貫穿傷的或有鼻骨骨折的，在清創手術後都需要行鼻腔的填塞。仔細合理到位的鼻腔填塞，不僅是起到很好的壓迫止血的作用，更是起到支撐鼻腔結構的作用。好的填塞可以有效降低術後鼻腔塌陷、中隔血腫和偏斜、鼻腔粘連等情況的發生，有利於鼻外形和鼻腔生理功能的恢復。填塞材料很多，可以用抗生素眼膏凡士林紗條填塞，或用膨脹海綿填塞。不宜用棉球或藻酸鈣等無支撐力或易自行降解的材料填塞。外鼻用複合鋁塑材料的鼻夾板固定，這樣有利於外鼻塑形和外形恢復，減少腫脹。近前鼻孔處軟組織裂傷超過鼻孔周經二分之一以上的，抽出填塞物後需在前鼻孔處放置硅膠管，避免疤痕收縮致鼻孔狹窄，置管時間半年以上。
總之，術前全面細緻地檢查，術中仔細清創，合理運用手術技巧，術後鼻腔的填塞和護理，外鼻加壓固定等細節決定了手術效果的好壞。和相關科室醫生的良好合作關係也是對複合性鼻面部的外傷處理取得較好療效的關鍵。
