腹腔鏡下帶血管蒂迴腸移植陰道成形術

　　【摘要】 目的 探索在腹腔鏡輔助下截取帶血管蒂迴腸段轉移再造陰道的可能性，為臨床提供陰道成形術的新方法。方法 應用腹腔鏡引導下，配合使用超聲刀，通過小切口完成腸繫膜分離、迴腸段截取、腸端吻合、迴腸段下拉轉移形成陰道。結果 2002年2月以來，為69例需再造陰道患者成功地施行腹腔鏡輔助下截取帶血管蒂迴腸移植段轉移陰道成形術，隨訪1個月～7年，移植迴腸段成活良好，再造陰道符合生理要求。結論 由於避免了剖腹和以往術式的供區瘢痕，較好地緩解了此類患者巨大的心理壓力，腹腔鏡下回腸段代陰道是目前較為理想的陰道成形術新方法。
　　【關鍵詞】 陰道成形術；腹腔鏡；迴腸
　　陰道成形術包括兩個部分，一是在膀胱與直腸間形成腔穴；二是腔壁上皮襯裡的修復。襯裡修復的方法很多，如依賴上皮組織的自然長入，用腸襻、腹膜、皮瓣作腔壁，以羊膜、皮片植入作襯裡等，各有利弊。其中隨著腹部胃腸吻合技術的日臻成熟，通常認為腸管代陰道的效果較為滿意。我們自2002年2月以來，為69例需再造陰道患者成功地施行了腹腔鏡輔助下截取帶血管蒂迴腸段轉移陰道成形術。
　　1、資料和方法
　　1.1、臨床資料本組共69例，年齡18～40歲，其中女性先天性無陰道36例，男性假兩性畸形9例，女性假兩性畸形1例（其中3例系陰股溝皮瓣再造陰道後失敗，3例系模具頂壓陰道成形效果不滿意，1例合併先天性左腎下垂），易性癖（男→女）23例（其中5例系陰囊瓣再造陰道後失敗）。
　　1.2、手術方法術前1日改進流汁飲食，口服腸道抗生素、瀉藥，晚間清潔灌腸，術日晨放置胃腸減壓管。在插管全麻下，腹腔組和會陰組同時進行手術，為避免兩組手術互相干擾， 患者取左下肢外展、右下肢膀胱截石位。
　　1.2.1、 腹腔組：人工CO2氣腹，壓力為1、73kPa，於臍上2、0cm作1、0cm皮膚切口置入10mm套管，作為觀察孔，放進30°腹腔鏡，探查腹腔、盆腔情況。直視下於麥氏點和相當於右側的“左麥氏點”及右麥氏點與臍連線中點各作小切口並安置10mm、10mm、5mm套管，插入腹腔鏡器械施術。腸段切取形成陰道按以下步驟完成。腹腔鏡下選擇轉移的腸段，提起距回盲部15～20cm處迴腸觀察血管走行和分佈狀態，選擇較遊離並有獨立血管支配的迴腸段長約15～18cm。橫向擴大右麥氏點切口至3cm長，經該口將轉移腸段及其遠近端共約35cm腸段取出置於腹外，用超聲止血刀沿支配擬截取腸段的迴腸動脈幹外側呈扇形分離腸繫膜，通常包含兩支弓形動脈在內，截取轉移腸段，遠端暫以7號絲線結紮，近端荷包縫合包埋殘端形成“子宮頸”，將回腸兩斷端置於腸繫膜蒂前面行端端吻合，間斷縫合迴腸腸繫膜缺口。將轉移腸段及吻合後的迴腸送回腹腔，逐層縫合切開的腹壁。會陰組完成陰道造穴後，重新建立氣腹。在腹腔鏡下切開穴道頂腹膜長約4cm，患者取頭低位10°，從穴道伸入無齒卵圓鉗將回腸段遠端下拉納入穴道。在腹腔鏡下間斷縫合盆底腹膜缺口並固定迴腸段近端，視滲血情況必要時可於盆腔內置負壓引流管1條自5mm穿刺孔引出。
　　1.2.2、 會陰組：於會陰前庭凹陷處用1：200 000腎上腺素生理鹽水200ml液壓腫脹注射，作“X”形切口，沿尿道膀胱與直腸間隙鈍性向內分離直至腹膜，向兩側擴大至直徑達5cm。（易性癖患者會陰組加行陰莖、睪丸切除，陰蒂、尿道外口以及會陰成形術；8例患者系陰囊瓣或陰股溝皮瓣再造陰道後出現狹窄、變淺，或僅能容一小指通過，或深僅1～3cm，其中1例併發再造陰道直腸瘻，糞水經瘻孔由再造陰道溢出，予以切除以前再造的陰道，修復瘻孔）。待腹腔組切開穴道頂腹膜與造穴相通後，沿腸繫膜對側緣弧形下拉回腸段遠端，檢查轉移腸段血供良好，將腸端壁周緣與前庭切口皮膚粘膜邊緣以Z成形術縫合，注意蒂部系膜避免有張力、不扭轉。陰道腔穴與腸壁間置負壓引流，轉移腸段腔內置負壓球引流和碘仿紗條，依次縫合切口。
　　1.3、術後處理 同一般腸吻合術。術後48h患者肛門排氣後，即可拔除胃腸減壓管，2～3d可去除陰道腔穴與腸壁間負壓引流。12d去除“陰道”內碘仿紗條及負壓引流，拔除導尿管。視傷口癒合情況，分次拆線。放置模具3～6個月，根據鬆緊度逐步減少模具放置時間，易性癖患者尤應注意防止陰道外口攣縮。術後早期部分病例陰道分泌物偏多，部分伴有陰道外口周圍皮膚紅疹（鹼性腸液刺激），需要每日更換2～3條衛生護墊，並注意局部清潔，經1～2月後可逐漸轉為正常。
　　2、結果
　　69例手術中，4例在造穴或切開盆底腹膜時，不慎損傷直腸或膀胱，經術中即時修復，術後隨訪未遺留併發症。隨訪1個月～7年，供區腸道功能恢復良好，在右下腹隱蔽部位有約3cm切口瘢痕（麥氏點切口）。再造陰道粘膜溼滑、紅潤、富有彈性，有皺襞，有乳白色水樣分泌物，無異臭；深度大於12cm，可容納直徑3、0cm以上的柱狀假體，觸診可觸及腸壁環行蠕動樣收縮。多數患者術後2個月已有滿意的性生活，少數患者性生活之初因腔壁摩擦少量滲血，1～2周後即消失。 1例全腹腔鏡下回腸兩斷端以線形切割器行側側吻合，術後半年出現吻合口梗阻，經開腹切除吻合口梗阻段重新吻合恢復通暢。 4例易性癖患者術後再造陰道外口狹窄（多因術後不按醫囑放置模具），3例經手術切除外口攣縮環後恢復。1例易性癖患者系術後1年因外傷後骨盆骨折致再造陰道外口狹窄合併陰道尿道瘻；
　　3、討論
　　3.1、陰道成形術的術式
　　陰道成形術有多種方法，經臨床觀察，認為腸段轉移法陰道成形術效果較為滿意，乙狀結腸轉移陰道成形術國內外已有許多報道，但迴腸轉移陰道成形術報道較少，且多為開腹手術。迴腸轉移陰道成形術後的陰道，不會象乙狀結腸那樣分泌大量帶有臭氣的粘液，性生活之初有陰道出血需數月後才能完全消失。且迴腸血運比乙狀結腸豐富，截取腸段後吻合口容易癒合，對排便習慣的影響較小；腸繫膜更為遊離，轉移後張力較小。但開腹手術的較大創傷和腹部術後瘢痕是其共有弊端。1996年Ohashi等應用腹腔鏡成功施行了乙狀結腸轉移陰道成形術，認為該法切口隱蔽，而且創傷輕，對腹腔內環境干擾小，胃腸功能恢復早，最重要的是減少了開腹手術極易發生的腸粘連等併發症。我們在應用陰股溝皮瓣、腹部皮瓣完成近百例陰道成形術的基礎上，借鑑國外腹腔鏡乙狀結腸陰道成形術的成功經驗，創用了腹腔鏡下截取帶血管蒂迴腸段轉移陰道成形術，臨床已完成69例，效果滿意。
　　3.2、 操作要點
　　選擇腹壁穿刺套管位置及體位 應有利於腹腔組及會陰組手術的配合，右下肢伸直外展可不妨礙腹腔組術者右手的操作，擴大麥氏點穿刺孔行腹腔外腸段截取吻合時，應儘可能滿足患者不影響腹部美觀的要求。選取轉移的迴腸段 就解剖特點而論，距回盲部20cm處的迴腸段最靠近盆腔會陰部，轉移腸段的系膜位置低，可在不影響血供的情況下將移植腸段納入人工陰道穴，且靠近腹前壁，易於在腹腔鏡下進行分離腸繫膜和切斷吻合腸管，如需將腸段提出腹外操作也較為方便。在此處可選取長約15～18cm有獨立動、靜脈供給的迴腸段，而不會影響鄰近迴腸的血供，其遠端迴腸由回結腸動脈供給，近端迴腸由其餘的迴腸動脈供給。
　　男性骨盆較窄、深，因此易性癖患者應取較長的迴腸段（18cm）。模具的放置 移植的迴腸段有一定的弧度，下拉過程中應順弧度旋轉，可切開部分腸繫膜緣對側腸壁以擴大外口，Z成形術切開縫合腸端外口可有效地防止外口狹窄。模具應順腸段弧度置入，易性癖患者再造陰道外口易於狹窄，應延長模具放置時間有效地擴張外口，並注意防止外口狹窄致模具滑入再造陰道深部難以取出。早期傷口癒合未穩定時，應先置入避孕套，再將塗有潤滑石蠟油模具置入，可有效地防止模具對腸壁的磨擦，避免腸段遠端縫合口的撕裂；後期可間歇性放置模具，應制備兩個不同直徑的模具，一旦外口過緊大號模具難以置入時，可換用小號模具逐步擴張，直至能再次放置大號模具。
　　3.3、本術式的特點
　　以此方法再造的陰道有腸腺分泌，粘膜有皺襞、溼滑紅嫩富有彈性，腸壁可收縮更接近生理；與傳統剖腹手術步驟相比，腹腔鏡手術切口隱蔽，避免了腹內臟器的暴露，血液及體液流失更少；創傷輕，對腹腔內環境的干擾小，術後胃腸功能恢復早，減少了開腹手術及易發生腸粘連等併發症；不需應用無氣升腹法和通過新陰道腔伸入腹腔的複雜的腹腔鏡釘合器裝置[6]。保留了正常外陰形態，避免了開腹截取腸段及應用皮瓣、皮片移植再造陰道遺留供區明顯瘢痕畸形和再造陰道易狹窄變淺等缺點，克服了乙狀結腸代陰道術後大便頻數、分泌物有異臭的弊端，緩解了此類患者巨大的心理壓力，因此，我們認為腹腔鏡下截取回腸段轉移陰道成形術，是目前創傷小、患者易於接受的功能性陰道成形新方法。