前部缺血性視神經病變是怎麼回事？

　　缺血性視神經病變是50歲以上患者最常見的非青光眼類視神經疾病。根據發生視力喪失時是否存在視盤水腫對這一疾病進行分類，可分為前部缺血性視神經病變（視盤水腫）和後部缺血性視神經病變（視盤無水腫）。前者較為常見，而後者相對少見且僅作為一種排除診斷。
　　一、老年“三高”患者須警惕缺血性視神經病變
　　前部缺血性視神經病變的發生可以與系統性動脈炎相關，最多見的為鉅細胞動脈炎，名為動脈炎性AION，我國發病率罕見。前部缺血性視神經病變的發生與系統性動脈炎無關者稱之為非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NAION），是我國常見類型。
　　60％以上的非動脈炎性缺血性視神經病存在一個或多個動脈硬化有關的危險因素，如高血壓、糖尿病等。
　　因此，高血壓、高血脂、高血糖的“三高”患者須警惕“缺血”導致的疾病，如心肌梗塞、腦梗塞。同時，視神經、視網膜也會因“缺血”而致病，如缺血性視神經病變、視網膜中央動脈阻塞，它們都是眼科的急症，一旦發病應該儘快到醫院就診治療。
　　二、缺血性視神經病變的臨床特徵
　　前部缺血性視神經病變的特徵為突然發生的視力喪失，包括視力、視野或兩者均受累及。典型的視力喪失為無痛性的。如果沒有雙側對稱性的視神經功能異常，則可存在相對性傳入性瞳孔功能障礙。眼底鏡下表現為扇形或全部視盤腫脹，可以充血或蒼白，伴神經纖維層的出血。
　　三、缺血性視神經病變篩查和診斷五部曲
　　非動脈炎性前部缺血性視神經病變是中國老年人群最常見的視神經疾病，具有發病年齡、基礎疾病、解剖結構等多方面的自身特點，可以作為篩查和診斷的依據。
　　那麼，如何診斷非動脈炎性前部缺血性視神經病變呢？
　　1、看發病年齡。非動脈炎性前部缺血性視神經病變一般發生在老年人，年齡多大於四十歲；而視神經炎一般發生在青年人，年齡多小於四十歲。
　　2、看基礎疾病。非動脈炎性前部缺血性視神經病變一般合併有全身基礎疾病，特別是三高（高血壓、糖尿病、高脂血症），低血壓、貧血亦有合併。
　　3、看解剖基礎。非動脈炎性前部缺血性視神經病變患者的對側健康眼具有典型的視乳頭：小杯盤比或無杯盤比，多小於0.1。
　　缺血性視神經病變的高危眼底
　　4、看視乳頭水腫。非動脈炎性前部缺血性視神經病變的視乳頭水腫具有特徵性表現：視盤周圍常常合併有出血，靜脈多有迂曲，視乳頭水腫多呈蒼白性水腫。
　　缺血性視神經病變的視乳頭水腫
　　5、看視力損害。非動脈炎性前部缺血性視神經病變的視力損害為無痛性視力下降，視力損害嚴重，視野缺損多呈象限性。
　　缺血性視神經病變的視野缺損
　　四、缺血性視神經病變的治療三部曲：激素、營養、抗凝
　　1、 大劑量激素治療急性期缺血性視神經病變可加快視功能恢復
　　一直以來國際上對於激素治療非動脈炎性缺血性視神經病變也存在爭議，據此Hayreh和Zimmerman開展了一項大樣本的前瞻性隊列研究（循證醫學2級臨床證據）。總計納入613例非動脈炎性缺血性視神經病變（696眼），312例（363眼）給予口服激素治療，301例（332眼）未給予激素治療。激素使用方法：潑尼松80 mg，每日一次，連用2周；70mg，每日一次，連用5天；60mg，每日一次，連用5天；然後每5天減量5mg。平均隨訪3.8年。在治療第6個月，對於發作2周內治療的視力低於20/70患者，激素治療組視力改善率為69.8％，對照組視力改善率為40.5％，兩者之間存在顯著統計學差異（P = 0.001）。同樣在治療第6個月，對於發作2周內治療的視力低於20/70患者，激素治療組視野改善率為40.1％，對照組視力改善率為24.5％，兩者之間存在顯著統計學差異（P = 0.005）。
　　因此，大劑量激素治療急性期缺血性視神經病變可加快視功能恢復，有效改善視功能。目前，可以給予更優越的激素治療方案：甲基強的松龍衝擊治療方案。
　　2、神經營養治療可有效改善缺血性視神經病變的視功能
　　近幾年，越來越多的眼科學家嘗試通過神經營養治療改善缺血性視神經病變的視功能。
　　一項隨機、安慰劑對照臨床試驗，納入26例恢復期（病程>6月）的非動脈炎性前部缺血性視神經病變患者，隨機給予胞磷膽鹼（1600 mg/d）或安慰劑，胞磷膽鹼可以有效改善缺血性視神經病變的視功能，而安慰劑沒有任何視功能的改善。
　　另一項隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗，納入20例恢復期（病程>6月）的非動脈炎性前部缺血性視神經病變患者，隨機給予左旋多巴/卡比多巴（左旋多巴100 mg/卡比多巴 10 mg, 1/d, 3 w，隔9 w，左旋多巴100 mg/卡比多巴 25 mg, 1/d, 3 w）或安慰劑。在治療12周，與安慰劑相比，左旋多巴/卡比多巴可以有效提高缺血性視神經病變患者視力5.9個視標；左旋多巴/卡比多巴的視力改善率為50％，而安慰劑的視力改善率僅為11％。同樣在治療24周，左旋多巴/卡比多巴可以有效提高缺血性視神經病變患者視力7.5個視標；左旋多巴/卡比多巴的視力改善率為70％，而安慰劑的視力改善率僅為22％。
　　因此，神經營養治療可有效改善缺血性視神經病變的視功能。目前證實有效的治療方案包括：（1）胞磷膽鹼 1600 mg/d 口服；（2）左旋多巴100 mg/卡比多巴 10 mg, 1/d, 3 w，隔9 w，左旋多巴100 mg/卡比多巴 25 mg, 1/d, 3 w。
　　3、抗凝藥物可預防健康眼發生缺血性視神經病變
　　由於缺血性視神經病變多發生於“三高”人群，因此，國外有學者嘗試使用抗凝藥物預防缺血性視神經病變的再發作。
　　我們彙總既往發表的三項回顧性臨床研究的結果發現，口服阿司匹林可以有效降低健康眼發生非動脈炎性前部缺血性視神經病變的風險（近一倍）。
　　阿司匹林預防缺血性視神經病變發作的薈萃分析
　　因此，非動脈炎性前部缺血性視神經病變的高危人群，一旦發生一眼的非動脈炎性前部缺血性視神經病變，應該常規口服阿司匹林預防對側眼再發作。