甲狀旁腺(上篇)：小病灶、大危害

　　甲狀旁腺與甲狀腺雖然僅一字之差，但是它們卻是兩個完全不同的內分泌器官！
　　近年來，人們對甲狀腺疾病的瞭解、認識、和關注日漸普及與加強，甚至對甲狀腺的生理功能和臨床危害熟悉到可隨口報出幾條，對於甲狀旁腺的生理作用及其臨床危害卻可能仍然比較陌生。通過對國際文獻的及時學習，筆者得知在歐美等發達國家，甲狀旁腺疾病是深受關注的問題，因為其危害不僅嚴重，而且常常較為隱蔽。
　　早在2002年筆者曾經接待檢查了一位因左側跟骨骨折而入住我院骨科的D先生，詢問病史過程中他給我講述了他骨折的經過：早晨他騎車送孩子上學，遇交通信號紅燈時停車，很自然地用左腳支撐在地面，剎那間他感到左腳劇痛難忍，是警察把他送到了醫院，做了檢查後被診斷為左腳跟骨骨折。D先生不合常理的“騎遇”令我多了一份思考，他會不會是病理性骨折？於是我迅速調閱了他的跟骨X線影像資料，發現他有明顯的骨質疏鬆。由於在國外留學時我曾經閱讀過甲狀旁腺的相關文章，此時腦海裡不由自主地聯想到了D先生會不會是甲狀旁腺出了問題？於是，我當場主動給他增加了甲狀旁腺超聲檢查，5分鐘後果然揪出了潛伏在他頸部的甲狀旁腺腺瘤。帶著成功的喜悅我及時地將這意外發現告知了他的骨科主治醫師，第二天D先生的血樣檢測報告提示血鈣增高和甲狀旁腺激素升高。第四天D先生轉入普外科接受手術探查治療，病理結果證實了我的發現，確實是由於隱蔽的甲狀旁腺腺瘤導致了D先生骨骼鈣質的脫失，對於常人而言不會輕易發生的骨折在他身上就這樣離奇地發生了。這件偶然的事件，進一步促發了我對甲狀旁腺疾病的研究興趣。
　　除了解剖位置上的鄰居關係外，甲狀旁腺與甲狀腺不僅“祖先”不同，它們的生理功能和病理危害也大相徑庭。從人體解剖學角度看，甲狀旁腺具有“小、多、散”的特點。小---甲狀旁腺大小僅2mm~5mm左右，作為獨立的內分泌腺體，確屬小個子。多---甲狀旁腺通常有4枚，多的時候甚至可以有8~10枚，這在內分泌腺體家族中確屬人口眾多的門戶。散---甲狀旁腺們並不集中居住，頸部的4枚旁腺分居在氣管兩側，每側各有兩枚，同側的兩枚又分為上下，靠的並不近。即便是在胸骨後方的縱隔腔內，甲狀旁腺的蹤跡也並非罕至。實物解剖圖中標記為黃色的四枚顆粒即為人正常甲狀旁腺。
　　身為內分泌器官，甲狀旁腺同樣需藉助自身合成的激素隨血液循環在相應的效應器官或效應組織內發揮生理功能。甲狀旁腺激素（PTH）的成分與結構比較單一，是一個只有84個氨基酸組成的短肽鏈，形狀像一根直鏈條，沒有甚麼枝丫。迄今為止，科學研究發現PTH是人體內最主要的調控鈣、磷代謝的激素。
　　磷參與構成人體細胞胞膜的重要骨架結構，鈣既是心肌細胞、神經細胞發生電信號的重要離子成分，也是肌肉細胞收縮、內分泌細胞合成激素過程中極其重要的信號傳導媒介，有“信使”之美稱。此外，鈣、磷還是人體骨骼的重要組成成分。骨是由有機物和無機物組成的，有機物主要是蛋白質，使骨具有一定的韌度，而無機物主要是鈣質和磷質使骨具有一定的硬度。兒童及少年的骨柔韌度及可塑性比較高，老年人的骨硬度比較高，容易折斷。人體內鈣、磷代謝具有密切的內在關聯，研究發現人體血液中的鈣、磷濃度乘積為一常數，二者之間構成反比關係，即鈣水平高、磷水平就低，反之鈣水平低、磷水平就高。
　　PTH離開母體甲狀旁腺後即進入靜脈血，隨血液循環流至全身，全身當中PTH的主要效應器官有骨骼、小腸、腎臟、血管、心臟、關節、皮下組織、腦組織、肌肉等。正常人血液中PTH保持在13~65ng/ml的動態範圍內。生理濃度的PTH促進腸道吸收鈣（需要有活性維生素D3的輔助），減少鈣隨尿液的排出，促進血液鈣與骨骼鈣之間的交換與平衡，保持骨骼的健康與穩定。PTH還具有增強心肌收縮能力，舒張主動脈，降低外周血管阻力，降低血壓，增加心臟泵血功能的作用。最新研究發現，生理濃度的PTH對保持人腦組織的認知功能也有重要意義。
　　當甲狀旁腺合成與分泌過多的激素，導致血液中PTH濃度超過65ng/ml時，就被稱為甲狀旁腺功能亢進，反之合成與分泌的激素減少導致血液中PTH濃度低於13ng/ml時，則為甲狀旁腺功能低下。甲狀旁腺功能亢進的的最直接後果就是血液中鈣離子濃度升高；反之，甲狀旁腺功能低下直接導致血液中鈣離子濃度降低。
　　甲狀旁腺功能亢進時，高濃度PTH或許能夠進一步減少尿液中鈣的排出和腸道中鈣的吸收，但是高血鈣更與骨骼中的鈣發生脫落入血有關。隨著骨骼中鈣的減少，骨骼的硬度減弱，原本堅硬的骨骼發生囊腫一樣的改變，骨骼發生斷裂，即所謂的病理性骨折，文章開頭提到的D先生即屬於跟骨病理性骨折。高濃度的血鈣離子在經過腎臟時從腎小球濾過進入尿液，遇到酸性環境時很容易形成鈣鹽結晶沉積在腎小管、腎盞或輸尿管內形成大小不等的結石，結石進一步引發腎積水、血尿等症狀。不少患者就是因為腎臟結石而被意外發現患有甲狀旁腺疾病。在診斷出D先生的甲狀旁腺腺瘤之後不久，我院消化科收治了一名食慾不振、消化不良、日漸消瘦的S女士，我在為她作超聲檢查時發現她的兩個腎臟裡面佈滿了結石結晶，好似結了一層白白的鹽霜。鑑於對甲狀旁腺疾病的高度警惕，我不由分說地檢查了她的甲狀旁腺，果然發現了一枚甲狀旁腺腺瘤，S女士被及時轉入外科實施了手術，經過持續鹼化尿液的處理，她腎臟裡的結石結晶經過半年之後明顯地緩解，她的胃腸道症狀也隨之消失了，因為高血鈣可導致如噁心、嘔吐、胃脹，消化不良、口乾、口渴等消化道症狀。
　　然而，並非所有患者都如此幸運。筆者曾經遇到過數位頑固性腎臟結石多次外科切開取石的患者，手術一次次地做，結石一而再地生，看看身上長長的刀疤，想想纏綿不絕的石頭，患者頗為傷感，喪失信心，他們的遭遇歸結起來皆因以前每次手術治療結石時甲狀旁腺的問題未能被察覺到。最終，均是筆者主動為他們做了甲狀旁腺超聲檢查，發現隱藏了多年的甲狀旁腺腺瘤並給予了有效的微創治療。無論是採取碎石還是手術取石，只要甲狀旁腺疾病沒有被揪出，高血鈣就會持續存在，腎臟與輸尿管結石便可反覆生長，十分地頑固。血鈣過高時（例如超過3.5時）還會導致患者出現瞻望、昏迷等精神症狀，乃因高鈣可使中樞神經細胞興奮性增強。
　　甲狀旁腺功能亢進可分為原發性、繼發性、三發性、假性。原發性甲狀旁腺功能亢進（primary hyperparathyroidism, PHPT）的主要原因是甲狀旁腺發生了腺瘤或者增生，不僅甲狀旁腺細胞在數量上明顯增多，而且分泌甲狀旁腺激素的功能也大大增強。繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism, SHPT）主要是因為低血鈣對甲狀旁腺細胞形成負反饋性刺激，令甲狀旁腺細胞發生增生。導致低血鈣的原因可以有腸道吸收鈣的能力不足和腎臟排洩磷的功能降低（血磷增高，血鈣就降低，二者乘積為常數）。在我國，尿毒症血液透析是繼發性甲狀旁腺功能亢進的主要原因。維持性血液透析人群患甲狀旁腺功能亢進的風險度相當地高，並常常因為甲狀旁腺功能亢進而導致患者的皮膚、眼球、形體、關節等發生嚴重的損害。對於繼發性甲狀旁腺功能亢進患者，腎臟移植是實現腎功能替代極為理想的手段，同時增生的甲狀旁腺伴隨著腎功能的恢復而復舊。然而，少部分腎臟移植患者在腎功能正常化以後增生的甲狀旁腺卻沒有消退，繼續保持著較高的PTH分泌能力，甲狀旁腺功能亢進持續存在，此時稱為三發性甲狀旁腺功能亢進（tertiary hyperparathyroidism, THPT）。在甲狀旁腺功能亢進中，繼發性具有較為典型的基礎疾病，即腎功能衰竭並維持性血液透析，這很容易給醫患雙方以警惕。三發性則可能由於醫患雙方的麻痺而忽視，但畢竟發病人數不多。最為隱蔽的、容易遺漏的是原發性甲狀旁腺功能亢進。加強對原發性甲狀旁腺功能亢進的警惕性，及時進行血液PTH、血鈣和頸部超聲檢查是提高意外發現診斷率的有效途徑。
　　筆者從2001年開始研究甲狀旁腺的超聲影像診斷，得出一條重要的經驗就是“不怕查不出，就怕想不到”。多年來，筆者所領導的長征醫院超聲診療科養成了一個良好的習慣，即高度警惕甲狀旁腺腺瘤或增生的存在，主動運用超聲擴展檢查患者的甲狀旁腺，取得了意外發現數十例甲狀旁腺腺瘤的超預期結果。即便在頸部沒有發現問題的甲狀旁腺，也會鍥而不捨，只要跡象存在，就一定深挖線索，主動為患者指明超聲以外的影像檢查方法（主要是u-99核素掃描），發現了10例縱隔內異位甲狀旁腺腺瘤。目前，在甲狀旁腺疾病的診斷、檢查、微創治療領域已經形成了系統的思維、流程和原創性的技術與方法，發表了10餘篇甲狀旁腺相關的學術論文，在高級別學術會議上進行過多次的學術演講，診治理念、診治效果以及對甲狀旁腺的進一步深入思考受到病人和國內外同行的高度認可。
　　甲狀旁腺功能低下時，因PTH來源不足，血液中鈣離子水平降低，可發生低鈣相關的一系列問題。其中最為明顯的當屬橫紋肌活力減弱、神經元的電活動減弱、心肌興奮性降低等。比如，呼吸肌收縮能力降低導致呼吸困難，四肢肌肉收縮減弱導致患者周身乏力。此外，四肢肌肉還可以發生抽搐等。甲狀旁腺壞死、甲狀旁腺被誤傷是甲狀旁腺功能低下的主要原因。甲狀腺外科手術的主要併發症之一就是術中誤傷了甲狀旁腺，導致患者甲狀旁腺功能不足。令人遺憾的是，迄今還沒有能夠完全替代甲狀旁腺激素的藥物在臨床使用，因此保護正常的甲狀旁腺功能是十分重要的。