運用“大方”論治泌尿系統結石

　　摘要：本文分析了運用大方復治法治療治療泌尿系統結石的合理性及可行性，從“濁”與“辨病”組方出發，提出新的治療思路和組方，根據該理論予以用藥施治，取得了較好的臨床療效，與同道共享交流。
　　關鍵詞：大方；濁；泌尿系統結石；中藥
　　大方的含義有二，一指藥味多的方劑，“君一臣三佐九制之大也”，根據歷代的演化及醫家經驗, 現一般指15味以上藥物組成的方劑，而以20味左右具有代表性。其二，指藥量大的方劑，“遠而奇偶，制大其服也”。
　　一般大方治病大多運用於急、重、疑難的複雜病證。曹仁伯曰: “每遇病機叢雜，治此礙彼，他人莫能措手者，必細意研求，或於一方中變化而損益之,或合數方為一方而融貫之。”大方在治法上的主要表現之一是多法兼備，裘沛然教授指出：“兼備法並不是一個雜湊的方法，其處方既寓有巧思，而配伍又極其精密, 這是中醫處方學上一個造詣很深的境界。”
　　一、泌尿繫結石病情複雜，纏綿難愈，大方復治是提高泌尿繫結石療效的可行之法
　　現今，隨著人們物質生活水平日益提高，飲食攝入豐富而缺少節制，各類疾病多發，其中，泌尿系統結石也逐漸成為了常見病。該類患者平素雖無明顯症狀，有些偶有腰部不適，然而隨著疾病的進展，往往會伴有腎盂積水，炎症，甚者引發腎絞痛，其痛楚劇烈、不時而發，給患者帶來極大的痛苦。臨床上現有的治療方法有體外碎石、手術去石、藥物排石等，前兩者均有一定的適應症和副作用，後者雖然副反應較小，但各種藥物普遍療程較長、療效也不夠令人滿意。
　　泌尿繫結石屬中醫“淋證”範疇, 淋證亦名淋瀝、五淋, 根據其臨床表現又分為熱淋、血淋、氣淋、石淋、膏淋、勞淋及冷淋等。然其病程日久，病機錯綜複雜, 復因治不得法, 病情多變, 疾病發展過程中常出現寒熱錯雜、虛實夾雜、兼夾證多等特點, 虛實寒熱夾雜、證候多變，纏綿難愈。
　　目前認為的泌尿系統結石證型無外乎虛實兩大類，實者多為溼熱蘊結、瘀血阻滯等，虛者多為腎虛，也有虛實夾雜者。各家用藥有的以清利溼熱為主，有的以活血祛瘀為主，然而各種對症藥物療效往往與預期有所差距，總體有效率很高，但治癒率往往偏低，其改善症狀有餘，消減結石不足，繼而尚未消除的結石今後可能再次引發新的病症。
　　這裡有一個關鍵因素，即泌尿系統結石是一種有形之邪，相較其它疾病更為特殊，雖然是由溼、熱、淤等邪轉化促成，但結石產生時已不同於普通的內邪，形成的結石要再消散，非常理可盡治。所以筆者認為不妨從辨病的角度出發，現代醫學研究發現，泌尿系統結石成分主要涵蓋草酸鈣、磷酸鈣、尿酸鹽等，其中草酸鈣結石佔比可達86.9％，大多結石又以混合結石為主，在尿石形成過程中, 尿中形成結石晶體的鹽類呈超飽和狀態、抑制晶體形成物質不足和核基質的存在是3個主要因素,在結石形成過程中具有十分重要的作用，《諸病源候論?淋病諸候》：石淋者, 淋而出石也。腎主水, 水結則化為石, 故腎客砂石，《本草述》：石淋等症，詎知其種種所患，皆本於溼土之氣不能運化，而又有火以合之，乃結聚於水道有如是耳。所以，泌尿系統結石並非簡單的熱邪煎灼尿液而成，而是要有個前提――尿“濁”，尿中先有“濁”邪，其或遇氣滯、或遇血瘀、或遇溼熱、或因虛勞，皆可凝積為石。由此可見，要更徹底的治療泌尿系統結石不能單靠常規的對症，還需要依據疾病的病因和狀態進行辨病治療，借用現代醫學“改善內環境”的方法，多角度綜合用藥，以達到更好的療效。
　　二、從“濁”論治，運用大方治療泌尿繫結石
　　筆者根據日常診治過程中泌尿系統結石患者的實際情況，結合臨床用藥效驗，探索療效欠佳的原因，提出了從“濁”論治，運用大方治療泌尿系統結石的觀點，並在臨床取得了較好的治療效果。
　　筆者根據以上理論依據，自擬消濁化石湯，方由黨參、黃芪、白朮、茯苓、金錢草、海金沙、生雞金、茵陳、虎杖、土茯苓、知母、黃柏、粉萆Z、q蓄、瞿麥、留行子、懷牛膝、丹皮、蒲公英、制香附共二十味藥物組成。其中，用黨參、黃芪、白朮補氣益氣，《內經素問遺篇刺法論》：邪之所湊，其氣必虛，故首當扶正以助氣機。其次，主用“三金”消石，金錢草清利溼熱，通淋，具有抗炎、鬆弛平滑肌作用，現代研究發現其多糖成分對尿路結石主要成分――草酸鈣的結晶有抑制作用；海金沙利水通淋，《本草經疏》：甘寒淡滲之藥，故主通利小腸，淡能利竅，現代研究發現其能促進輸尿管蠕動，具有排石作用，此外還有抑菌、抗炎、鎮痛作用；雞內金通淋化石，《醫學衷中參西錄》：雞內金，雞之脾胃也。中有瓷石、銅、鐵皆能消化，其善化瘀積可知。輔用茯苓、茵陳、虎杖、土茯苓、知母、黃柏、q蓄清利下焦溼熱，各藥偏重又有所不同，茯苓淡滲利溼；茵陳去滯、虎杖祛瘀；土茯苓善解毒利溼，《本草正義》：利溼去熱，能入絡，搜剔溼熱之蘊毒；知母清熱、黃柏解毒燥溼；q蓄利尿治五淋。瞿麥、留行子、懷牛膝、丹皮利溼活血散瘀；蒲公英清熱解毒消腫散結，利尿通淋；粉萆Z分清泌濁；制香附通行下焦之氣、止痛。多藥同用，相得益彰，共湊益氣、清熱、利溼、活血、解毒之功效，使混沌下焦清濁分明、鬱結之邪分而散之。
　　三、大方治療獲驗的案例
　　驗案1：2013年11月16日初診，右腎結石。
　　邵右，上海人，年屆半百，經水漸枯，潮熱盜汗。一年來，夜尿增多，伴腰膝痠軟。多夢，大便二日一行，舌紅邊有齒印，苔薄黃，兩脈沉弦。查尿常規示：紅細胞（3-5）/HP，白細胞（0-2）/HP。B超示：右腎結石3mm。無糖尿病、高血壓、甲狀腺等疾患。予擬消濁化石湯加二仙湯，處方如下：
　　黨參10、生黃芪15、生白朮12、雲茯苓30、
　　金錢草30、海金沙（包）12、生雞金12
　　茵陳15、虎杖12、土茯苓15、知母12
　　黃柏9、粉萆Z12、q蓄12、瞿麥12
　　留行子15、懷牛膝15、丹皮9、蒲公英30
　　制香附12、仙靈脾12、仙茅12、糯稻根30
　　蛇舌草30、生谷芽15。     14劑。
　　二診：腰痠減，盜汗減，夜寐安，夜尿2次，大便一日二行，舌紅邊有齒印，苔薄黃，兩脈沉弦。查尿常規示：紅細胞（5-6）/HP，白細胞（-）/HP。予前方加煅龍牡（各）30，14劑。
　　三診：諸症如前，查尿常規示：紅細胞（+）/HP，白細胞（-）/HP。前方改金錢草50，加白茅根15。28劑。
　　四診：大便一日三行，餘症安。減虎杖12。28劑。
　　五診：查尿常規示：紅細胞（0-2）/HP，白細胞（0-2）/HP。B超示：正常，雙腎未見結石。予萆解分清丸、左歸丸善後。
　　按：泌系尿結石病本在腎,邪實又涉及溼濁、瘀血、溼熱等諸多因素, 呈現虛實夾雜、寒熱互見之候。臨證時當攻補兼施, 既補脾腎又要瀉溼濁。遣方用藥要考慮好各種矛盾, 只有用大方治病。同時，主要矛盾的藥物劑量要足，可達到攻堅補虛的作用，同時，中病即止，免傷正氣。擬消濁化石湯加調經
　　驗案2：初診2014年1月11日，右腎、輸尿管積水。
　　杜右，上海人，青春年少。一週前忽覺右腎酸脹疼痛，予上海某三甲醫院急診，CT示右腎及輸尿管積水，未見結石，予解痙止痛後緩解，現求治中醫。刻下，腰部偶見酸脹，經前尤甚。訴長期以來為痛經所困，經前疼痛，伴經水血塊，量正常，色偏暗（未次月經2013年12月22日）。餘症均安。舌淡紅苔淨，脈沉細。擬擬消濁化石湯合調經之法，方藥如下：
　　黨參9、生黃芪9、生白朮10、雲茯苓15、
　　金錢草30、海金沙（包）12、生雞金12
　　茵陳10、虎杖10、土茯苓10、知母9
　　黃柏6、粉萆Z10、q蓄12、瞿麥12
　　留行子15、懷牛膝15、丹皮9、蒲公英15
　　制香附12、澤蘭12、三稜12、莪術12、白芍藥30
　　生谷芽15。     7劑。
　　二診：藥後月經提前5日，量偏多，伴大量血塊，痛經減，餘症安。予前方去三稜、莪術，加仙靈脾12，仙茅12，改去茯苓30，金錢草50，14劑。
　　三診：藥後症平，予前方去仙靈脾、仙茅，加莪術12，當歸12，7劑。
　　四診：症平，予前方去莪術12，加川甲粉1（分衝）。7劑。
　　五診：症平，經水如常，伴少量血塊。上方續進14劑。
　　六診：B超示，右腎及輸尿管未見積水。予桃紅四湯合四君子湯加金錢草善後。
　　按：泌尿系積水，必有所因，有結石、腫瘤、結核、炎症、畸形等，年輕之人以結石為多。本症影像雖未見結石，排除其他疾患後，仍以結石論治。女子所患，經水是否正常，可以提示病之所因。本症經期佐以活血能利，餘期予以補腎養血，標本兼治，大方治病雖龐雜而有精細，終以獲驗。
　　四、結語
　　泌尿系統結石病因複雜，病情多變。誠然，抓住主要矛盾，辨證精當，藥少而愈是最為理想的。但臨床實際往往不為人所願，因此，大方治病可以提供另一種治療思路，可供借鑑。當然，大方並不是雜亂無章，也當辨證準確，組方嚴謹，配伍合理。並通過藥物劑量的多少，對疾病主要矛盾的認識，綜合調治，有利於提高臨床療效。上述一得，與同道交流。