肺內結節的內科處理策略

　　近年來，隨著影像學技術和設備的發展，尤其是多層螺旋CT的普及，肺結節的檢出率明顯增高。因此，肺結節的臨床處理與決策逐漸成為困擾臨床醫生的問題之一。（外科手術治療？非手術活檢？連續 CT 掃描密切隨訪觀察？）
　　除了初診時根據影像特徵判斷良、惡風險並選擇進一步檢查外，隨訪是常用的方法。用甚麼工具隨訪、隨訪頻率如何以及隨訪監測到多長時間為止，是臨床工作中非常重要的實際問題。
　　為方便臨床醫生掌握肺內結節的處理，本人查閱資料整理如下，不當之處請不吝指正。
　　指南：
　　早在2005年，美國推出了費萊舍爾學會（Fleischner Society） 指南，主要針對年齡大於35歲、無已知惡性腫瘤的肺小結節患者的隨訪和診治策略，並應用至今 。
　　2013 年美國胸科醫師學院（ACCP）發佈了第 3 版對單發或多發肺結節的臨床處理路徑指南
　　結合以上2個指南，闡述在臨床簡便可行的方案，供同道參考。
　　定義：
　　目前公認的肺結節的定義是：邊界清楚的、影像學不透明的、直徑≤75px、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發或多發的肺部結節，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。它可以是實性、亞實性結節（純磨玻璃結節、部分實性結節）。≤8 mm的肺結節定義為亞釐米結節，將直徑>3 cm的病灶定義為肺部腫物而非結節。
　　而這些結節中，診斷的難點往往實質直徑在25px以下病灶。
　　臨床處理－影像學評估
　　當患者胸部CT檢查確定存在肺部結節時，需要對患者既往CT圖像的同一部位進行重審。結節的大小和特徵信息對於良惡性判斷以及制定後續治療方案有著重要的意義。研究結果顯示，不論是實性結節還是亞實性結節，亞釐米結節的惡性程度均偏低。與邊界光滑的肺結節相比，邊緣有毛刺或邊界不規則的肺結節的惡性概率增加5倍；具有胸膜凹陷徵的肺結節的惡性概率增加1倍；血管徵和分葉狀則分別使惡性概率增加70％和10％。
　　良性結節的影像學特徵
　　緻密、均勻的鈣化是良性結節可靠的特徵。（其他特徵 1、層狀鈣化   2、中央型鈣化   3、爆米花樣鈣化－   1、2常見於感染性結節病變，3是錯構瘤的典型改變。 ） 肺內多邊形結節，且3D比例大於1.78被診斷為肺良性結節的敏感性為61％，特徵性為100％。  其它良性特徵：串狀分佈的結節，間距小於10mm，能提示良性診斷（感染性）
　　惡性結節的影像學特徵
　　在一項對肺癌結節回顧性研究中發現，毛刺和分葉症象出現的頻率為33％－100％不等，同時，有50％邊緣規則、光整的結節為惡性。磨玻璃現象的出現被認為增加惡性結節診斷的可能性。
　　惡性結節特徵
　　1、空泡症：為結節內多發較小的透亮區（尚未被癌組織破壞的肺結構支架）
　　2、空洞（或空腔）：腫瘤組織缺血壞死
　　3、假性空洞(水滴樣或球形空氣密度區出現在50％的肺泡細胞癌中；它也是轉移性腺癌的特徵，其組織學特徵表現為顯著擴張的支氣管組織有關）
　　有研究表明80％的惡性結節表現出上述一種或多種特點
　　邊緣特徵：毛刺、分葉等。
　　總之，惡性結節的影像學特點是多變的，只要不具備明確的良性結節的特點就必須加以重視，並視為惡性結節加以對待。
　　臨床處理路徑－實性肺結節
　　直徑≥8 mm實性肺結節：首先需要臨床醫生判斷患者的手術風險、肺結節的惡性概率及PET掃描評估。現有的方法中以Mayo Clinic模型估算法應用最為廣泛。
　　Mayo Clinic模型
　　該模型基於6個獨立危險因素(年齡、吸菸史、胸外腫瘤病史、結節直徑、毛刺徵及結節定位、根據公式計算出肺結節的惡性概率：
　　惡性概率=eX／(1+eX、、，X=一6．827 2+(0．039 1×年齡、+(0．791 7 X吸菸史、+(1．338 8×腫瘤病史、+(0．127 4×結節直徑、+(1．040 7×毛刺徵、+(0．783 8×定位、。
　　公式說明：e是自然對數；年齡按數字計算；如果既往有吸菸史(無論是否已戒除、則為1，否則為0；如果5年內(含5年、有胸外腫瘤史則為l，否則為0；結節直徑以毫米為單位計算；如果結節邊緣有毛刺則為l，否則為0；如果肺結節定位在上葉則為1，否則為0。
　　如 60 歲的老年患者，既往有吸菸史，無胸外腫瘤病史。CT 發現肺結節大小為 20mm，邊緣毛刺徵陽性，定位在上葉。則依據公式計算得到的 X 為 0.683，肺結節惡性概率為 66.4％。
　　直徑<8 mm實性肺結節： 2013年ACCP第3版指南與2005年美國Fleischner學會制定的實性小結節隨訪指南一致。
　　即根據肺結節的大小、患者年齡和吸菸史等肺癌危險因素確定CT監測隨訪的時間和間隔。
　　臨床處理路徑－亞實性肺結節
　　1、對於直徑≤5 mm的純磨玻璃肺結節，通常不需要隨訪。
　　對於直徑5～10 mm的純磨玻璃肺結節，每年複查1次CT，共3年。
　　對於直徑>10 mm的純磨玻璃肺結節，首次CT檢查後3個月複查，若病灶持續存在，除非患者不能耐受手術，否則建議行非手術活檢或外科手術治療
　　2、對於直徑≤8 mm的部分實性肺結節，應於首次檢查後3、12、24個月行CT掃描嚴格定期隨訪，此後3年每年複查1次CT。
　　在隨訪過程中一旦發現實性部分增大，應立即行非手術活檢或外科手術治療。對於直徑>8 mm的部分實性肺結節，需在首次檢查後3個月複查CT，若病灶持續存在則應行PET掃描、非手術活檢、外科手術治療等積極處理。
　　對於直徑>15 mm的亞實性肺結節，無需複查CT，直接積極處理。
　　相信隨著檢查技術的發展，對肺內小結節的鑑別診斷會更加有利。