E抗原陽性慢乙肝治療如何實現治癒？

　　慢性乙型肝炎的疾病進展威脅患者的生命健康，需積極給予抗病毒治療改善疾病進展，降低肝硬化、肝癌風險。國際公認的慢乙肝治療終點有三個：治療期間HBV病毒降至低於檢測水平是欠滿意的終點，獲得這一應答仍需繼續治療，一旦停藥複發率較高；停藥後持久的HBeAg血清學轉換是滿意的治療終點，達到這一治療終點才有可能實現停藥後不復發；停藥後持久的HBsAg清除是理想的治療終點。上述三個治療終點中，HBsAg清除即臨床治癒可最大化的降低患者肝硬化、肝癌風險，被認為是治療的最佳情況，接近“治癒”。數據顯示，達到上述三個治療終點，肝癌發生率分別為0.1％、<0.1％和0.02％。
　　在目前的抗病毒治療藥物中，長效干擾素具有抗病毒與免疫調節雙重作用，能實現較高的HBeAg血清學轉換與HBsAg清除，即在臨床治癒方面具有優勢。數據顯示，核苷類長期治療HBeAg血清學轉換率與HBsAg清除率均較低，尤其HBsAg清除率大約是1％，接近不治療的自然清除率。而聚乙二醇干擾素α-2a治療HBeAg陽性也就是大三陽的慢性乙型肝炎患者，停藥後24周HBeAg血清學轉換率超過61％。長效干擾素治療一旦獲得HBeAg血清學轉換，療效就會比較持久，停藥後24周HBeAg血清學轉換的患者停藥後1年持久應答率可以達到86％，這類患者停藥後3年HBsAg清除率可以達到30％。
　　那麼大三陽患者採用聚乙二醇干擾素α-2a治療都能實現這樣的療效，或者取得更好的療效嗎？
　　要獲得好的療效，首先需要掌握合適的治療時機。所謂大三陽，指的是HBsAg、HBeAg抗HBc三項指標陽性，事實上，這類患者中有相當一部分是無症狀的乙肝病毒攜帶者，他們處於一種免疫耐受狀態。臨床表現為，雖然HBeAg為陽性，HBV DNA水平高（常常>107拷貝/ml），但是轉氨酶水平正常，肝臟組織學無明顯異常或僅有輕度炎症。也就是說HBV病毒和人體免疫和平共處，沒有造成肝臟的損傷，現有的抗病毒藥物療效差，一般不做抗病毒治療。免疫耐受期可以維持數年甚至數十年。在這個階段，應該堅持監測隨訪，掌握自己的病情。如果發現血清轉氨酶升高，說明這種和平共處的狀態被打破，進入了免疫清除期，自身免疫功能開始發揮免疫清除作用，這個時候如果接受抗病毒治療，來個裡應外合就能起到事半功倍的效果。顯然，免疫清除期才是採用聚乙二醇干擾素α-2a治療的合適時機。尤其是處於免疫清除期，且免疫功能較強，即HBV DNA水平較低（低於10拷貝/ml），ALT水平較高（超過正常值上限的5-10倍）的患者是聚乙二醇干擾素α-2a的優勢患者，這類患者接受治療療效更好，實現臨床治癒的機會更高。
　　其次，在治療期間根據患者的應答調整治療方案，也能爭取更好的療效。研究證實，聚乙二醇干擾素α-2a治療期間HBsAg定量的改變可預測停藥後HBeAg血清學轉換。治療24周時HBsAg下降越多，將來HBeAg血清學轉換率越高。那麼有多少患者屬於這類幸運兒呢？研究結果顯示，治療24周時超過80％的患者HBsAg定量低於20000IU/ml，他們治療結束後半年，將近一半會出現HBeAg血清學轉換。
　　對於不屬於這類應答的患者，該怎麼辦呢？在治療前以及治療中，定期檢測HBsAg定量，根據HBsAg定量的改變給予不同的治療方案能提高療效。專家建議的治療方案為：治療24周，HBsAg≤1500IU/ml的患者預期療效最好，一般派羅欣48周的治療就能取得好的療效；24周HBsAg1500-20000IU/ml者就需要治療至72周以實現更好的療效；少部分24周HBsAg≥20000 IU/mL，且HBV DNA≥5.0lgcopies/ml的患者比較難以實現好的療效，可以考慮聯合核苷(酸)類似物治療。
　　總之，聚乙二醇干擾素α-2a是大三陽患者實現臨床治癒的首選治療方案，最新的NICE指南明確指出，應將其作為慢乙肝患者初治的一線治療方案，核苷類藥物是治療失敗或不能耐受的二線治療。臨床應用聚乙二醇干擾素α-2a把握好用藥時機，治療期間根據應答調整治療方案可提高療效，增加實現臨床治癒的幾率。