《驚恐障礙與心臟疾病》，PD&HD。健康的心讓生活更美好。我們老祖宗認為，心主血脈，心主神明。心有兩層含義：心理Mind，心臟Heart。我認為兩者若健全，生活更美好。接下去我介紹的是常見心理問題：焦慮。急性焦慮也就是驚恐發作或者驚恐障礙。我們臨床工作中常見的器質性心臟病伴發焦慮，或以心臟不適為軀體化的焦慮患者。分兩部分來講：
驚恐PD源於一個古希臘的神話，一個叫Pan的天神睡覺時會發出奪人心魄的尖叫把人嚇死。這種突如其來的恐怖和驚嚇稱為驚恐。舉一個我接診的典型病例，我稱之為120女子。為甚麼呢？因為她每次心臟不適發作就會打120送入急診。這樣的病人相信大家臨床工作中非常常見。這樣患者接診可能會進行很多相關檢查，比如心電圖、胸片、超聲，甚至CT、冠脈造影。常常未見陽性結果，但她和我說：“這是讓我感到最恐怖的體驗。”我們可以看到美國DSM-IV關於PD量化指標主要涉及心臟症狀為多，比如心悸，氣短，胸痛等，所以心內科醫生是PD首診醫師。看到這張圖我們可以看到頭暈。出汗、胸部不適等情況，但這張恰恰是張急性心梗典型胸痛圖。所以PD又被稱為最傑出的冒名頂替者。通過流行病學研究進一步闡述，主要為心血管症狀不適表現，急性症狀就診，反覆就醫為特點。所以有人統計心內科焦慮抑鬱佔一半，其中三分之一是驚恐。所以從現在生物心理社會醫學模式來看，我們這些作為首首診的心內科醫護人員若掌握相關心理學知識比那些精神心理專業人員更值得患者信賴。所以我們有必要進一步瞭解驚恐。病因方面涉及生物因素和社會環境因素，有助於我們開展心理治療。發生機制涉及定位定性，有助於我們選用藥物。心理學有個很重要的認知模型。那個120女子為甚麼病發呢？源於一個生活事件作為扳機點。她的長期打鼾的丈夫那晚沒有打呼嚕，她覺得他快死了，涉及到分離性焦慮，源於童年與父母的分離的經歷。這種警覺引發軀體感覺條件化引發心臟不適出現了災難性認知。每次對症狀警覺產生預期性焦慮。Thomas談及“沒有比恐懼恐懼了”。PD主要涉及四個方面：生理方面主要為交感神經風暴，有些類似電風暴；情緒方面主要為焦慮，繼發抑鬱；認知方面相信自己因為心臟病發快要死去；行為方面反覆求助於心臟科。診斷系統主要有三個：CCMD3，DSM-IV以及ICD10。治療常有藥物治療和心理治療。藥物常用抗抑鬱藥物（SSRI和三環類）和苯二氮卓類BZD。由於不能排除潛在的心臟疾患，增加心臟猝死的三環類不被選用，而常用SSRI。用藥經驗是SSRI聯合BZD，小量開始，逐漸加量，維持治療，逐漸減量。
關於心理治療，老祖宗很早就開始探討。比如《靈樞》“語之與其善，導之以其所使，開之以其所苦”。開導、暗示，改變不合理認知，調整情緒，調其神而利其行。心理治療主要進行兩方面的操作，最重要是建立良好的關係，亦稱為工作聯盟。積極關注，尊重與溫暖以及真誠是重要的。其二是選用合適的治療模型。目前最有效的是認知行為治療。通過改變患者錯誤認知和行為重塑緩解症狀。具體有以下方式（略）。對於呼吸訓練方式有助於控制急性發作不適。
以上粗略介紹一下PD的相關知識，它與HD關係其實是融會貫通，一體化的。作為心臟專科病例關於危險因素特別關注，ESC九個危險因素中有一個經常被忽略：過度緊張。壓力也會引發心臟病。特別是A型人格的人在不良社會心理因素刺激下特別會誘發。相關鑑別診斷由此進行兩者鑑別。但我認為兩者不能完全割裂，不然從一個極端到另一個極端，漏診變成誤診。比如心律失常常被忽略。所以由此誕生一個心臟與心理交叉學科-----雙心醫學。舉兩個例子：ACS和Tako-Tsubo。疾病是相互轉化的。我們智慧的老祖宗早已說明這一點：情志異常會誘發或加重心血管疾病。“悲哀愁憂則心動。”最後和大家分享一段話，希望對大家今後工作有所幫助：作為首診的綜合醫院醫師，雖不像專科醫師做系統的心理治療，但從臨床實踐來看，醫生與患者的每一次接觸都具有廣泛的心理治療意義。在患者最需要幫助救治之時，以一個醫師的人格、素養、經驗與理論有機結合，對患者的病症表示理解並給予合理的解釋，在根據患者的領悟力、生活事件、年齡、個性等進行創造性的心理治療，激發患者對其產生心理障礙的心理機制探討的動力，這對患者來說就是最好最快的治療。還可以提高藥物治療的依從性，也是治癒疾病及防止疾病復發的基礎。綜合醫院醫師們也會從有效的治療中，體會更多的成就感，從而走向更願意關注患者心理精神健康的良性循環。
我相信心臟與心理的關係，醫生與患者的關係是心心相印的。健康的心臟源於健康的心理，這讓生活更美好。謝謝！
