摘要：分析系統論在乳腺癌預後多因素研究中的指導和預見作用，闡明在臨床科學研究中自覺、主動地運用系統論的科學方法，可以拓展研究思路，為乳腺癌的治療提供新的方法；同時也提示還原法僅是系統論研究的基礎方法之一，而非唯一方法。在基於系統論的研究中，應當將還原法、整體法有機結合。
乳腺癌是西方國家女性最常見的惡性腫瘤，在我國乳腺癌已經位居女性惡性腫瘤首位，且發病率逐年上升。影響乳腺癌的預後因素很多，目前的研究雖然在某些方面達成了共識，但似乎又存在爭議、矛盾。這就需要通過系統論來找到出路。大致來講，哲學包括本體論和方法論。其中方法論的研究因其對科學研究的指導和預見作用而備受關注。而方法論經歷了從還原論到系統論的發展。本文試圖通過分析系統論在乳腺癌預後多因素研究中的指導作用和預見作用，闡明在臨床科研中自覺、主動地運用系統論的科學方法，可以拓展研究思路，進而引領乳腺癌治療進入新的飛躍。
1 、 以還原論為基礎的近現代乳腺癌預後多因素的研究
還原論是指把物質的高級運動形式歸結為低級運動形式，用低級運動形式的規律去代替高級運動形式的規律的形而上學觀點。還原方法指簡化、縮減、降低、歸併，這種把較高（複雜）層次分解為較低（較簡單）層次的研究方法。還原論與還原方法既有聯繫又存在著質的差別，還原作為一種方法對科學研究來說是必要且有效的，但就對事物的認識而言並不充分；還原論則是對還原方法的認識功能不加限制地擴大所形成的一種哲學思想。迄今為止，以還原論為哲學指導的醫學研究已經取得了輝煌的成就，並誕生了相應的學科，諸如分子生物學等。
在乳腺癌預後多因素研究方面，亦是如此。學者們通過將影響乳腺癌預後的多個因素分解，諸如年齡、病理類型、腫瘤大小、淋巴結轉移、雌激素受體（estrogen receptor， ER）及孕激素受體（progesterone receptor，PR）狀態等，分別進行了它們各自對乳腺癌預後影響的單因素研究，然後在還原論的指導下將各結果簡單相加，進而指導治療及預後，顯著提高患者生存率。如關印等[4]通過對128例10個以上淋巴結轉移乳腺癌患者的單因素分析顯示，淋巴結轉移個數大於20個，轉移淋巴結比例大於0.8，有脈管瘤栓者無病生存和總生存較差；受體陰性者總生存較差；放療可改善無病生存。
在乳腺癌預後多因素研究中，還原論發揮了重要的作用，但本身也存在不可避免的侷限。如單因素分析發現化療在浸潤性乳腺癌患者中均具有極高的價值，但多因素研究發現年齡因素應與化療同時考量，不同年齡組患者化療效果存在明顯差異。
2、 以系統論為方法的乳腺癌預後多因素研究現狀
所謂系統論指把研究對象如實的作為一個系統（包括若干相互作用的要素並有確定性能的整體），按照系統特性和系統規律來處理和認識問題的思路和方法。系統特性和系統規律包括整體性原理、聯繫性原理、有序性原理、動態性原理及整體最佳原理。系統生物學正是以此方法論為基礎而應運而生的。
同樣在乳腺癌預後多因素的研究中，人們發現多因素共同作用的結果並不簡單等於各因素作用之和。如在單因素研究中，激素受體狀態對乳腺癌預後的影響較為明確，ER（-）者預後較差，而不同化療方案（阿黴素、環磷酰胺、多西他賽，ACT及環磷酰胺、阿黴素、氟尿嘧啶，CAF）對預後的影響存在爭議，進而引發了對二者的多因素研究。Berry等[5]回顧分析了6644例有淋巴結轉移的乳腺癌患者。ER（-）和ER（+）患者接受術後輔助化療獲益更多,且ACT方案較CAF方案複發率及死亡率低50％。可見激素受體狀態與化療方案存在交互作用，激素受體狀態對化療方案對乳腺癌預後的影響有作用，這兩個因素對預後的影響不是簡單的累加。諸如此類的多因素研究，還有人類表皮生長因子受體2(Human Epidermal growth factor Receptor-type 2，HER2)的狀態與化療方案對乳腺癌預後的影響。Pritchard KI等[6]在Mammary 5隨機對照研究中，觀察了710例淋巴結轉移的絕經前乳腺癌病例中腫瘤組織中有HER2基因擴增的患者，若根據無復發生存率來評價，環磷酰胺、表阿黴素、氟尿嘧啶（CEF）方案要優於環磷酰胺、氨甲碟呤和氟脲嘧啶（CMF）方案，總體生存率評價的結果也是如此。腫瘤組織中無HER2擴增者，CEF並不能提高其無復發生存率，也不能提高其總體生存率。治療與HER2擴增的相互作用經校正後的OR值分別是：無復發存活率為1.96、總體生存率為2.02。可見，乳腺癌細胞中HER2的擴增狀態與含蒽環類抗癌藥物的化療方案存在交互作用，HER2的擴增狀態對化療方案對乳腺癌預後的影響有作用，這兩個因素對預後的影響也不是簡單的累加。
可見，在乳腺癌預後多因素的研究中自覺、主動地運用系統論的科學方法，可以拓展研究的新思路，解決一些長期疑惑的問題。
3 、乳腺癌多因素研究中系統論的發展
目前以系統論為方法的乳腺癌預後多因素的研究主要是以還原方法為基礎，進一步研究其交互作用，仍是先分割再組合，僅意識到組合不是簡單的加法，意識到“整體大於部分之和”。但是我們必須明白，從系統的發生學來看，存在兩個系統：組合系統和分化系統。對於組合系統，我們當然可以以還原方法來進行系統的研究。但是對於分化系統，不能被分割或者分割後完全改變了系統自身固有的特性，不能再稱之為“系統”。如果還是用基於還原方法的系統論方法是行不通的，並可能產生錯誤的結論。可見還原方法僅是系統論研究的基礎方法之一，而非唯一方法，基於系統論的研究方法應當將還原法、整體法有機的進行結合。
對於一些分化系統，其整體不能分割，若強行進行分割研究，由於分割後的部分可能完全不同於原整體而出現錯誤的研究結果，這時只有將這個系統作為一個整體來研究。如在乳腺癌預後多因素的研究中，乳腺癌激素受體狀態及內分泌治療兩者不可分割，存在統計學中共線性，應作為一個整體來研究。
同樣，對於其他一些組合系統，其各組合部分又可分為組合亞系統和分化亞系統，整體只能進行部分分割，則必須以還原法和整體法相結合的方法來研究。如在乳腺癌預後多因素的研究中，預後的結果和發生預後結果的時間不可分割，而其又受多因素影響，這些因素有些可以分割，可以以還原法進行研究；有些則必須做為整體研究的。而影響因素之間可能不存在相互作用，可能存在協同作用或拮抗作用。英國統計學家Cox提出的比例風險模型正是基於這樣的系統方法論的考慮。但目前國內Cox比例風險模型應用並不廣泛，且由於不能認識到因素間的交互作用，往往不能加入因素乘積相來探討其交互作用，只是將各因素簡單的做線性相加，這正是阻礙多因素研究的原因之一。因而，乳腺癌預後多因素研究中，運用結合整體法和還原法的系統論方法是必要且有效的。
綜上所述，在乳腺癌預後多因素研究中，還原論確實發揮了巨大作用，但伴隨生物科學和複雜性科學的興起,還原論的侷限性逐漸顯露，成為阻礙科學進步的絆腳石,為此超越還原論成了科學發展的一個共同目標[7]，由此也誕生了系統論。在臨床醫學科學研究中自覺、主動地運用辯證思維方法和系統論的科學方法，可以拓展思路，為疾病的診治提供最佳方案，對促進和指導臨床治療有極其重要的意義，就係統論的具體研究方法而言，還原法僅是系統論研究的基礎方法之一，並非唯一方法，基於系統論的研究方法應當將還原法、整體法有機的結合。
