睡眠呼吸暫停與心血管疾病有甚麼關係？

　　阻塞性睡眠呼吸暫停與多種心血管疾病如高血壓、缺血性心臟病、心衰、中風、心律失常及肺動脈高壓相關。大部分情況下僅僅有間接證據能證實OSA與心血管疾病的發生、發展相關，其原因包括在許多流行病學研究中對OSA的檢測是很花時間的，在某種程度上在大樣本研究中要明確OSA的診斷則是考慮經費的結果。另外，阻塞性睡眠呼吸暫停患者通常已合併肥胖、高血壓及糖耐量低減等情況，而OSA對心血管疾病危險因素的獨立作用均有可能被這些合併症所掩蓋。無論如何，對易發心血管疾病的較小樣本的縱向研究以及CPAP治療的干預作用的研究已強烈證實阻塞性睡眠呼吸暫停與多種心血管疾病間存在因果關係。
　　（一）高血壓
　　成年人中高血壓的發病率為20％左右，而通常情況下阻塞性睡眠呼吸暫停患者較年齡和性別均匹配的對照的血壓要高。根據標準規定約有40％ 阻塞性睡眠呼吸暫停患者在清醒狀態下合併高血壓，而40％頑固性高血壓患者可檢測到阻塞性睡眠呼吸暫停。
　　證實阻塞性睡眠呼吸暫停與高血壓的發生、發展相關的最有說服力的數據來自威斯康星睡眠人群研究的發現。開始研究四年後，在該研究人群中AHI大於或等於15者發生新高血壓的危險性要高3倍，這種相關性獨立於其它已知的危險因素如基礎血壓高、體重指數、年齡、性別及酒精攝入和吸菸等，這些數據表明通常認為是原發性高血壓中有一部分實際上是繼發於未經診治的阻塞性睡眠呼吸暫停。在藥物抵抗性高血壓中阻塞性睡眠呼吸暫停的發生率特別高。在一個研究中發現即使同時服用兩三種降壓藥高血壓仍未控制的患者其阻塞性睡眠呼吸暫停的發生率高達83％。對高血壓診治的共識指南反應了提示阻塞性睡眠呼吸暫停與高血壓之間的關係的證據也越來越多。美國1997年關於高血壓預防、診斷、評價及治療的全國聯合會議第六次報告建議取消將阻塞性睡眠呼吸暫停作為頑固性高血壓的原因而首次明確了睡眠呼吸暫停的重要性；2003年的建議將阻塞性睡眠呼吸暫停列為高血壓可明確原因中的第一位。
　　夜間血壓無相應降低的高血壓患者或“無谷值者（non-dippers）”是心血管損害的危險因素。SDB患者的血壓隨著呼吸暫停事件會反覆升高，有可能表現為典型的無谷值模式。高血壓的危險因素是多方面的，而高血壓可導致心血管疾病的發生率及死亡率增加。同樣，ＯＳＡＨＳ的危險因素也是多方面的。高血壓危險增加與睡眠呼吸暫停的危險增加相關。而且，即使在目前不能診斷阻塞性睡眠呼吸暫停的AHI水平也有可能導致高血壓發生率增加，研究證實單純打鼾與高血壓危險增加相關。
　　阻塞性睡眠呼吸暫停導致高血壓的機制是多方面的。由於夜間低氧血癥和高碳酸血癥導致化學反射激活、隨之交感神經系統激活及血壓升高，可能導致白天交感神經系統過度激活及血壓偏高。化學受體重置及張力性化學受體激活有可能同樣導致白天交感神經活性及血壓升高。阻塞性睡眠呼吸暫停患者同樣存在內皮功能紊亂、內皮素水平升高及一氧化氮水平較低，所有這些都可加強縮血管作用。
　　傳統治療手段對阻塞性睡眠呼吸暫停患者的高血壓較非阻塞性睡眠呼吸暫停高血壓更難控制。而在頑固性高血壓患者中阻塞性睡眠呼吸暫停非常常見（高達40％）。如果高血壓患者對最大的藥物治療沒有反應，則87％的患者有阻塞性睡眠呼吸暫停，因此阻塞性睡眠呼吸暫停合併高血壓者對降壓藥相對反應差。北京協和醫院研究證實阻塞性睡眠呼吸暫停合併高血壓者即使其白天血壓在聯合降壓藥治療時能控制到正常，但如果阻塞性睡眠呼吸暫停未能有效治療，則其夜間血壓仍後反覆升高。而有效治療阻塞性睡眠呼吸暫停對頑固性高血壓以及相對較輕高血壓的白天血壓均有顯著降低效果。研究證實CPAP治療可使高血壓的阻塞性睡眠呼吸暫停患者血壓降低約10mmHg。這種效果在4-8周內即可迅速發生，對夜間及白天血壓都有作用，但清晨血壓降低最明顯。血壓在治療前夜間低氧血癥較嚴重、每晚至少使用CPAP4-5小時的患者中更容易下降，而AHI僅僅降低50％（亞治療水平CPAP）並不能降低血壓，即使能改善缺氧和白天嗜睡。平均血壓降低10mmHg可降低冠心病的風險37％及中風的風險56％。Logan證實即使在接受兩三種治療量降壓藥治療但血壓仍不能控制的高血壓患者在CPAP治療後血壓可有降低，其中夜間收縮壓可迅速降低，而在兩個月後白天及夜間血壓可持續降低。與白天血壓或舒張壓相比，夜間收縮壓更難控制，是心血管疾病發病率及死亡率的較好指徵，因此CPAP治療對夜間收縮壓的作用特別重要。
　　（二）缺血性心臟病
　　對照研究已證實睡眠呼吸暫停與心肌梗死危險增加之間存在相關性。在62例已知患有冠心病的患者中，在對重要危險因素如年齡、體重及吸菸史進行控制後其5年間因心臟病死亡的機率AHI〉10/小時者要遠遠高於AHI<10/小時者（分別為37.5和9.3％）。Mooe等在對408例證實有冠心病的患者進行5年前瞻性追隨後證實低氧指數（oxygen desaturation index ，ODI）>5預示其死亡、腦血管事件及心肌梗死要相對增加70％，在AHI〉10/小時的患者中的結果也相同，其相關性最強者是和腦血管事件。
　　睡眠心臟健康研究（SHHS）證實AHI與冠心病危險包括心肌梗死間存在非常直線的相關性，而且AHI>1/小時的任何程度的SDB都與大多數心血管疾病結果相關，且隨著SDB的嚴重程度增加其心血管疾病的危險也逐步增加。
　　阻塞性睡眠呼吸暫停在缺血性心臟病中的臨床意義主要有兩方面。第一，流行病學證據支持阻塞性睡眠呼吸暫停在病因學上與動脈粥樣硬化的發生存在相關性這一觀念。在冠心病中阻塞性睡眠呼吸暫停的發病率非常高，多個對照及前瞻性研究均提示阻塞性睡眠呼吸暫停是冠心病的獨立危險預兆。雖然阻塞性睡眠呼吸暫停導致粥樣斑塊形成的確切機制尚不明確，一個極大的可能就是炎症過程的介入。CRP為系統性炎症的生物標記，是冠脈事件發生率升高的危險因素，同樣可能對動脈粥樣斑塊形成有直接作用。阻塞性睡眠呼吸暫停中CRP水平升高，表明炎症作為OSA相關的動脈粥樣斑塊形成的機制。而氧化應激升高在阻塞性睡眠呼吸暫停中也同樣被注意到。第二，有證據表明無論有沒有冠心病的病史，阻塞性睡眠呼吸暫停都可促發急性ST段壓低的夜間急性心肌缺血，且通常對常規治療沒有反應。多個OSA相關機制如低氧血癥、高交感神經活性、心臟需氧增加（由於心動過速及系統血管阻力增加）以及前凝血狀態都可促進這些缺血性事件的發生。這些機制是否同樣導致了冠狀動脈斑塊破裂及急性冠脈事件發生尚不明確。
　　阻塞性睡眠呼吸暫停可產生觸發睡眠中心肌缺血的急慢性應激。急性方面，顯著的低氧血癥、CO2瀦留、交感激活及血壓激增都可引起心肌缺血。慢性方面，白天高血壓的發展、血管活性及營養物質如內皮素的生成、炎性及凝血前機制的激活均可促進缺血性心臟病的發生和進展。在睡眠心臟健康研究中，阻塞性睡眠呼吸暫停被證實是冠狀動脈疾病（CAD） 的獨立危險因素。
　　與心肌缺血一致的夜間ST段改變在沒有臨床明顯CAD的阻塞性睡眠呼吸暫停患者中非常明顯。ST段壓低在較重度阻塞性睡眠呼吸暫停或曾有夜間心絞痛發作的患者中更為常見，這與低氧明確相關。CPAP治療可顯著降低阻塞性睡眠呼吸暫停患者ST段壓低的總時間。
　　流行病學研究進一步支持阻塞性睡眠呼吸暫停或打鼾與心肌梗塞（Myocardial infarction， MI）之間的關係。阻塞性睡眠呼吸暫停在曾有MI的患者中非常常見。心臟功能的MI後改變可預示阻塞性睡眠呼吸暫停的發展，或可影響到阻塞性睡眠呼吸暫停的嚴重程度。阻塞性睡眠呼吸暫停在CAD患者中同樣可作為預後指標。對62例明確診斷CAD患者的5年隨診表明在對混淆因素進行校正後與無阻塞性睡眠呼吸暫停患者（9％）相比，患有阻塞性睡眠呼吸暫停患者的死亡率要明顯增高（38％）。
　　Milleron等在一個對已知患有冠心病（冠狀動脈狹窄>70％）的患者CPAP治療效果的前瞻性研究中證實與配對未接受治療的SDB患者相比，25例接受治療的SDB患者心血管死亡率、急性冠脈綜合徵、心衰住院或需冠脈再通的機率明顯降低。
　　（三）腦血管疾病
　　研究證實中中康復患者中睡眠呼吸暫停的發生率高達80％，在一個新近診斷中風的對照研究中證實其中71％以上為經PSG證實的睡眠呼吸暫停，其中大多數均為阻塞性睡眠呼吸暫停。SHHS也已證實即使在較低水平的SDB，其中風的發生率也明顯增加。AHI與中風危險之間存在相關性，尤其是在AHI<10/小時時。多個研究在對重要混淆因素進行校正後也證實打鼾與中風危險增加之間存在相關性。
　　Parra等在一個161例首次短暫缺血發作（transient ischemic attack，TIA）或中風患者嚴格的前瞻性研究中發現SDB的嚴重程度並不隨中風的類型或部位的不同而不同，而且從中風住院後即刻直到3個月後其SDB的嚴重程度沒有變化。在初始評價時有26％患者存在陳-施呼吸（中樞性睡眠呼吸暫停），而在3個月之後只有7％，而在兩次評價中阻塞性睡眠呼吸暫停的發生率是一樣的，因此認為阻塞性睡眠呼吸暫停是在腦血管事件之前，有可能是其危險因素，而中樞性睡眠呼吸暫停則可能是其結果。
　　合併睡眠呼吸暫停及中風的患者往往有早期神經系統退化、抑鬱、認知障礙、以及住院康復時間較長。目前尚無關於治療睡眠呼吸暫停可預防中風的前瞻性研究，早期的一個研究證實氣管切開可降低睡眠呼吸暫停患者中風的風險。在合併睡眠呼吸暫停及中風的病人中，CPAP治療似乎有助於降低血壓、改善情緒，但未顯示對認知有何改善
　　導致阻塞性睡眠呼吸暫停患者中風風險增加的因素包括每次呼吸暫停事件時血流減少（由於胸腔內負壓及顱內壓升高所致）、血栓前狀態、動脈粥樣硬化及高血壓。
　　（四）充血性心衰
　　阻塞性睡眠呼吸暫停在充血性心衰（CHF）患者中非常常見。另外作為SDB的另一種形式，中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）在HF患者中也常能見到。流行病學研究結果表明OSA和CSA與充血性心衰之間都存在關係，充血性心衰及舒張功能受損的患者特別容易合併OSA---在一個小樣本研究中舒張功能受損的患者約有一半AHI大於10。
　　阻塞性睡眠呼吸暫停合併CHF的發生率高達11％。軟組織水腫（在仰臥位睡眠時會加重）及隨之的上氣道阻力增加可導致吸氣力增加及上氣道塌陷，從而增加新發阻塞性睡眠呼吸暫停的危險。相反，流行病學資料提示獨立於其它危險因素，阻塞性睡眠呼吸暫停也與CHF風險增加相關。OSA可通過其對交感驅動、內皮素、內皮功能、高血壓及缺血性心臟病等已知是CHF的重要危險因素的作用而導致CHF。另外，OSA還可通過增加跨壁壓及心室壁應激而加強急性心室功能紊亂。因此OSA與CHF的合併存在就產生了導致CHF進行性發展的惡性循環，OSA可使心功能惡化，而後者隨後又會加重OSA。
　　一個睡眠呼吸暫停發生率研究證實SDB在心衰患者中非常常見，睡眠心臟健康研究證實在AHI〉11的阻塞性睡眠呼吸暫停患者中其OSA嚴重程度與CHF之間存在很強相關性。CHF中40％以上合併有阻塞性睡眠呼吸暫停，雖然最一致的比例多為10％。HF患者中合併阻塞性睡眠呼吸暫停的危險因素包括男性中的肥胖及女性大於60歲。特別是 CSA，而且CSA往往提示患者預後較差。CSA在左室功能降低中也很常見，即使沒有明顯的心衰。
　　CHF中CSA的發生率為40-63％，在目前大多數文獻中，CHF中的CSA多指陳-施呼吸（Cheyne-Stokes Respiration），後者以呼吸增強-減弱並可被中樞性呼吸暫停間隔的呼吸為特點。CHF合併CSA的危險因素包括男性、低碳酸血癥、房顫及年齡大於60歲。CHF中的CSA可使死亡率增加。與阻塞性睡眠呼吸暫停患者一樣，CPAP治療對CSA也有益處，可改善左室射血分數、降低死亡率及增加非移植的生存率。
　　OSA可能直接導致患者收縮及舒張功能失調的發展。睡眠中的低氧血癥、腎上腺素水平激增、血壓升高以及白天高血壓一起可能使其易於發展至高血壓性心衰。而這既可表現為收縮功能失調也可表現為舒張功能失調。收縮功能失調同樣也可由影響心肌收縮性的炎性細胞因子導致，以及由於OSA事件過程中所產生的胸腔內負壓可引起的心室跨壁壓差迅速改變而引起的後負荷及心肌壁應激也可影響心肌收縮性。高血壓以及內皮素與腎上腺素等心肌營養物質一起可導致影響舒張功能的心臟結構性改變。
　　充血性心衰本身也可影響OSA的發展。患有充血性心衰的患者容易出現週期性呼吸。在週期性呼吸時，呼吸驅動及到達咽擴張肌的驅動減少，而導致上氣道的塌陷。充血性心衰患者的水腫也可累及頸咽部的軟組織，特別是在仰臥位時，也可進一步導致上氣道狹窄、上氣道阻力增加，因而使上氣道更容易塌陷。
　　睡眠呼吸暫停過程中交感系統及炎性激活及其它機制可使心衰及阻塞性睡眠呼吸暫停患者的預後惡化。對合並心衰的OSA或CSA患者進行治療會有很顯著的益處。在一個心衰合併阻塞性睡眠呼吸暫停患者的小樣本研究中，在CPAP治療後射血分數及心功能級別確實有很肯定的改善。而其中一些患者中止治療後上述指標再次惡化。在合併阻塞性睡眠呼吸暫停和心衰的患者中，CPAP可改善左室射血分數和生活質量、並可降低血壓及交感神經活性。在一個澳大利亞人的研究中，其平均CPAP壓力為8.8cmH2O，平均夜間使用時間是5.6小時。在Kaneko的研究中平均CPAP使用時間為每晚上6.2小時。尚不清楚CPAP對極輕度OSA或舒張功能的作用。Roebuck等報導雖然OSA經常合併甚至可能導致心衰，雖然OSA合併SDB者的短期死亡率有增加，但長期死亡率（>4年）並不增加。而OSA合併心衰的患者通過傳統方法（如Epworth評分）評價多並不嗜睡，這也可能是導致其對CPAP治療順應性較低的原因。
　　與OSA不同，CSA更多的是HF發展的結果而非其原因。CSA是由於PaCO2在呼吸暫停域值上下波動而引起的。HF合併CSA多為低碳酸血癥，因為HF多有肺淤血，從而刺激迷走興奮受體、增加中樞及外周化學敏感性並增加睡眠中的微覺醒。而除了在呼吸暫停時不會產生胸腔內負壓，CSA對心臟功能惡化的作用與OSA是相同的。雖然CSA多非HF的原因，但針對CSA的治療也有益處，合併CSA的HF患者在接受CPAP治療後可改善其左室射血分數及死亡率。CPAP治療CSA合併心衰患者效果的研究結果表明CSA的治療似乎也可改善非移植存活率。
　　（五）心律失常
　　正常睡眠中由於交感神經活性降低，因此發生心律失常的可能性降低。阻塞性睡眠呼吸暫停患者的夜間心律失常較正常人明顯增多，其中房性及室性早搏非常常見，但最常見的心律失常是重度竇性心動過緩、竇房阻滯及房室傳導阻滯，竇性停搏及心動過緩可發生於5-50％（通常為20％）SDB患者中。其它快速型心律失常如持續室上性心動過速、房顫或房撲、室性心律失常特別是持續或非持續室性心動過速更多發生於已有結構性心臟病變的患者。
　　Guilleminault證實阻塞性睡眠呼吸暫停患者單夜睡眠中心律失常的發生率是48％，其中包括持續性的室性心動過速2％、竇性停搏11％、II度房室傳導片阻滯8％以及頻繁室性早搏19％。Hoffstein等也發現阻塞性睡眠呼吸暫停患者睡眠時發生心律失常的比例高達58％，發生心律失常患者的夜間低氧血癥更嚴重。顯著的竇性心律失常在顯著睡眠呼吸障礙中非常常見，也已被證實是PSG監測有陽性發現的強烈指徵。還有研究證實OSA也可與室上性及室性心動過速有關，雖然後者更可能發生於其它心臟病如缺血性心臟病或心衰中。
　　北京協和醫院也證實阻塞性睡眠呼吸暫停病人心律失常的發生率較非阻塞性睡眠呼吸暫停患者顯著升高（56.2％ vs 36.4％），146例阻塞性睡眠呼吸暫停患者中82例發生心律失常（56.2％），包括早搏或心動過速、傳導阻滯或二者均有。對其中19例嚴重的阻塞性睡眠呼吸暫停合併心律失常患者採用經鼻持續氣道內正壓通氣治療（nCPAP）7小時，其中14例（73.7％）治療後心律失常完全消失。研究證實心律失常發生率與低氧及夜間呼吸暫停嚴重程度呈正相關。nCPAP有效治療OSA同時可逆轉或改善心律失常。
　　阻塞性睡眠呼吸暫停患者夜間過緩性心律失常通常是由於呼吸暫停及低通氣的“潛水反射”的反應結果，即迷走神經張力反射增加。過緩性心律失常甚至經常在沒有任何心臟傳導系統異常的情況下發生，而在有效阻塞性睡眠呼吸暫停治療後可消失。
　　Gami等發現選擇性電覆律的AF患者中49％合併明顯的SDB，該發生率較一般心臟病患者的發生率（32％）要高，而這些患者在電覆律後如果能接受CPAP治療則其竇性心律能維持。阻塞性呼吸暫停事件中的低氧血癥、交感系統激活、血壓激增及心臟扭曲均可使房顫易於發生。在有過房顫患者中，合併未治的睡眠呼吸暫停的患者12個月內復發房顫的可能性是接受CPAP治療的阻塞性睡眠呼吸暫停患者的兩倍。因此任何包括長期心房起搏的治療手段都需要弄清楚阻塞性睡眠呼吸暫停與房顫間的潛在關係，如果患者存在阻塞性睡眠呼吸暫停，則應該首先試用CPAP治療。由於阻塞性睡眠呼吸暫停患者白天有時也會入睡，所以白天的心動過緩也可能來源於阻塞性睡眠呼吸暫停。心律失常在CPAP治療後可顯著降低且在治療四個月後完全消失。