腹腔鏡雙側精索靜脈高位結紮術聯合五子衍宗丸加減治療不育症46例分析
目的:觀察腹腔鏡雙側精索靜脈高位結紮術聯合五子衍宗丸加味治療不育症的臨床療效。方法:將46例確診的精索靜脈曲張不育症患者, 行保留精索動脈的雙側精索靜脈高位結紮術。術後1周根據患者證型採用五子衍宗丸加味。術後3、6個月複查精液常規。結果:術後精子活率、精子密度較術前明顯改善。結論：患有精索靜脈曲張的不育症患者行腹腔鏡精索靜脈高位結紮術聯合五子衍宗丸治療，可以明顯提高精液質量。
精索靜脈曲張、腹腔鏡、五子衍宗丸、不育症
2007年3月～2010年5月,我們對46例患有精索靜脈曲張的不育症患者行腹腔鏡雙側精索靜脈高位結紮術聯合五子衍宗丸加味治療,精液質量改善明顯。現報告如下。
資料與方法
1、 臨床資料：46例精液質量異常的不育患者年齡27～36歲,平均為31歲。精子活率8％～52％,A級3％～17％,精子密度(4～13)百萬/ml,畸形率3％～17％。均經B超證實為雙側精索靜脈曲張。不育病史＞1年。
2 、手術方法：所有患者均採用全身麻醉。取平臥位,頭低足高15°。於臍下用Veress氣腹針建立氣腹,設定壓力14 mmHg。做臍下切口,置入10 mm的Trocar放置觀察鏡,左、右側臍與髂前上棘連線中點處採用5 mm的Trocar置入解剖剪與分離鉗,距內環口約2～3 cm處縱行剪開曲張靜脈表面後腹膜約3 cm。仔細分離出精索動脈後,將曲張的精索靜脈採用7號絲線雙道結紮後切斷。對側採用同樣方法處理。
3、 術後用藥：術後一週根據患者的中醫證型，以五子衍宗丸為基礎，進行適當加減。基礎方：菟絲子15g,枸杞子15g,覆盆子15g,五味子9g,車前子15g,有氣虛表現者加用黃芪30 g,黨參15 g,血虛者加用當歸15 g,阿膠10 g;陽虛者加附子6 g;陰虛者加知母10 g,麥冬10 g,血瘀者加桃仁12 g，紅花12 g。以上藥物用清水浸泡1h,武火煎沸後改用文火繼煎30 min,連煎2次,共濾藥液約500 ml,早晚兩次溫服。日1劑,28 d為1個療程。連用3個療程，其間根據患者證型略做加減。
結果:
46例手術均獲成功。手術時間35～55 min,平均為44 min。術後24 h下床活動,72h出院。
討論：
近年來,隨著生活環境惡化及社會壓力增大，不育症患者逐漸增多。他們總的治療效果不盡滿意。精索靜脈曲張是引起不育症的一個比較重要的原因。腹腔鏡下精索靜脈高位結紮術是Hagood於1992年首先報導，現在國內已普遍開展。它與開放手術處理原則相同,手術效果也相近。但腹腔鏡治療精索靜脈曲張有如下優點:①雙側精索靜脈曲張者可一併處理，無需增加刀口。②術野清晰,療效確切,複發率低。③創傷小,恢復快,住院時間短。④瘢痕細小,有美容意義，尤其對於未婚男性。雖然目前有人認為是否保留精索動脈對精液質量改善無明顯差異，但我們認為，對於不育症患者，保留動脈可提供充分的血液供應。
中醫認為:精子的生髮長育與腎精虧虛關係密切。腎為先天之本,內藏元陰元陽,是人體生命發育繁殖後代之所在。如《素問?上古大真論》雲:“男子二八腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉,陰陽和,故能有子;……男子七八肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少腎衰,形體皆極”。說明腎盛精子溢瀉則有子;精氣衰、精少而生殖機能衰退弱。男性不育的病機主要是腎氣虛弱、精血不足。五子衍宗丸出自《丹溪心法》,方由菟絲子、枸杞子、覆盆子、五味子和車前子組成。此方中五藥均歸屬肝、腎經,其中菟絲子味甘辛性溫,有補陽益陰、調肝腎益精血、強腰膝固下元的作用,仍偏於補陽；枸杞子味甘性平,有滋補肝腎,益精明目的作用;覆盆子味甘酸性溫,有補肝腎、固精的作用,強腎無燥熱之偏;五味子味酸鹹性溫,其皮味甘,其核辛苦,有斂肺滋腎、澀精止瀉、寧心安神的作用,它對腦垂體-腎上腺皮質系統亦有調節作用;車前子味甘性寒有利水清熱、養陰滋益肝腎的作用。有人對五子衍宗丸含藥血清的研究發現其對大鼠的精子活力下降具有一定的保護作用。臨床根據患者證型可適當加用益氣養血、理氣活血之品。在治療過程中，患者證型未出現顯著變化。
因所選病例為不育症患者，術前精液質量差，若單用手術處理，精液質量改善不理想。患者術後加用五子衍宗丸治療，得到的結果與其他報道的單純精索靜脈曲張患者精液質量改善相似。本次研究尚缺乏對比，且數量較少。有待於更進一步的研究。
引起不育的因素很多，精液質量改善僅是其中的一個必要條件。在本次研究中，精液質量的改善並不等於肯定可以生育。目前，腹腔鏡精索靜脈高位結紮聯合五子衍宗丸加減治療可以作為治療不育症的一種方法。
