疤痕相關的室性心動過速及其消融治療

　　心肌梗死以後梗死區域形成疤痕，這是疤痕相關性室速最常見的原因。其它原因包括右室心肌“發育不良”（致心律失常性右室心肌病）、結節病累及心肌、非缺血性心肌病等。電信號遇到緻密的疤痕組織出現傳導阻滯，不能順利通過，因此疤痕組織形成了一個傳導上的相對封閉區域。雖然疤痕區域多是由纖維結締組織構成，但其中也有散在的活的心肌細胞。這些活的心肌細胞可以構成一條電信號經疤痕組織傳導的通路，但傳導相對非常緩慢。這樣疤痕組織中傳導相對緩慢的通路和疤痕組織周圍也就是疤痕組織和正常組織的邊界可以形成折返環。由於疤痕組織內部活的心肌細胞構成的傳導通路非常複雜，呈“之”字形或“迷宮”樣，加上疤痕組織邊界的不同部分都可能構成折返環，因此疤痕相關性室速折返環非常複雜，變化很大。然而不論折返環如何複雜，有2點共性，這2點共性構成了疤痕相關性室速可以消融的基礎。一是折返環經過疤痕組織時，總會形成一條較窄的通道，這條通道就像2個海洋之間窄窄的海峽一樣，地位非常關鍵，稱作“峽部”（和前面談到房撲消融時的“峽部”概念是一樣的）。另外一點是電脈衝在折返環上折返，經過疤痕組織內的峽部以及整個慢通路，出疤痕組織的地方稱為出口。電脈衝自出口出來後一面繼續折返，一面興奮整個心室，出口的位置決定了室速時體表心電圖心室波形的形態。峽部往往位於出口的附近。
　　疤痕相關性室速的消融治療需要藉助於三維標測系統。首先在竇性心律下確定疤痕組織的範圍，疤痕組織由於可興奮的心肌組織很少，因此是一個低電壓的區域。由於疤痕組織是一個慢傳導區域，因此也可以藉助於起搏標測的方法，根據電脈衝發放到整個心室激動的時間來確定疤痕組織。接著是標測出口和峽部。出口的標測類似於特發性室速的標測，可以通過激動標測和起搏標測來實現，但可靠性較特發性室速差。峽部的標測主要依靠拖帶標測方法。峽部是疤痕相關性室速消融的靶點，一般在室速發作時進行峽部的消融，如果室速在消融過程中能夠終止，則進一步驗證了消融的部位正是室速折返環的關鍵部位。消融成功後需要重新進行心室刺激以誘發室速，如果不再能夠誘發室速多說明治療效果較為可靠。
　　疤痕相關性室速折返環和出口都具有多變性，這一特徵給消融治療帶來很多困難，也影響了消融治療的效果。術後一年時統計，大約有40％左右的病人室速復發。手術的併發症發生率10％水平，手術相關的死亡率1～3％。由於疤痕相關性室速發作的高風險性，後果往往比較嚴重，加之消融治療的效果並不象特發性室速或者陣發性室上速那樣成功率很高，因此在具有植入ICD指徵時應予考慮ICD植入治療。疤痕相關性室速的消融治療目前主要用於植入ICD以後室速頻繁發作，ICD頻繁放電的情形，其不能替代ICD的植入治療。只有在無休止室速時（無休止室速是ICD植入的禁忌徵），導管消融治療才可以作為首選治療。