在一些醫療發達的國家或地區，越來越多的醫生採用金屬支架治療胃腸道的惡性梗阻。我院普外科從2002年10月到2004年11月，採用消化道內支架置入術，治療了24例因消化道惡性腫瘤引起的胃或十二指腸梗阻，現將結果報道如下。
臨床資料與方法
一般資料：本組24位患者中，男8例，女16例。年齡51～82歲，平均69.9歲。原發病為胃癌19例（吻合口復發11例）、胰腺癌4例，膽管癌術後1例，梗阻部位位於胃竇及幽門部9例，原手術吻合口處11例（畢Ⅱ式7例，畢Ⅰ式4例），十二指腸降部3例，十二指腸升部1例。除胰腺癌4例由腫瘤標誌物及影像學診斷外，其餘20例均有病理證實。入院時，所有患者均有上消化道梗阻的臨床表現，如頻繁嘔吐、腹脹、體重減輕等。入院後，給予胃腸減壓，每日引流量在600～2000ml。所有的患者多經胃鏡或上消化道造影檢查，明確梗阻的部位。
操作方法
經過2～4天胃腸減壓等處理，給病人詳細解釋手術步驟，以及該手術的優缺點，在得到病人或其家屬同意後，開始行金屬內支架置入術。具體步驟如下：
1、用胃鏡或十二指腸側視鏡插至梗阻近端，通過鏡身工作通道插入造影導管，對著狹窄處注入38％泛影葡胺造影劑，X光透視下了解狹窄段範圍。
2、插入超滑導絲通過狹窄段，造影導管在導絲的導引下達到空腸，抽出超滑導絲，沿導管進入超硬導絲至空腸，分別退出導管和內窺鏡。
3、根據狹窄段情況選擇合適長度的金屬支架，釋放後支架兩端必須超過狹窄段2～3cm。如狹窄段為3cm，則需7―8cm支架。本組選用的支架為國產記憶合金網狀內支架，長度6～12cm，最大直徑2cm。將裝有支架的推送器沿超硬導絲送至狹窄段，在X光透視下根據殘留造影劑確定部位，最後釋放支架。
結果
例狹窄範圍在2―6cm。24例金屬支架均置入預定的部位。全組雙支架有4例，因胰頭癌所致阻黃置放膽道金屬支架術後又出現十二指腸梗阻3例，1例同時置放雙腸道支架，為胃癌術後復發，腫塊浸潤壓迫輸入襻和輸出襻，兩襻各置一枚支架。支架置入3天后，噁心嘔吐消失率為23/24（95.8％），術後1月體重增加率為19/24（79.2％），再行胃腸減壓率為0/24（0％）。1例一月後的隨訪時，進食後仍有嘔吐，予鋇餐造影，見造影劑進入小腸通暢，考慮為晚期腫瘤引起的消化道症狀所致。所有患者術後第一天進流質，第三天開始進半流質，再觀察兩天後出院。出院時囑咐患者少食纖維素多，質硬食物，宜細嚼，以免食物堵塞支架。9例在手術後有輕至中度的腹部不適或疼痛，沒有使用止痛劑等藥物治療，2～3天后，自行緩解。無置入支架而引起的穿孔、出血等併發症。
手術後隨訪1～24月，做上消化道稀鋇檢查，觀察消化道通暢情況。21例隨訪，僅2例分別在手術後第6個月和第9個月出現梗阻。引起梗阻的原因為肉芽組織增生和腫瘤組織生長所致。X線攝片沒有發現金屬支架移位。
引起胃十二指腸惡性梗阻的病變以胃癌、十二指腸癌、胰腺癌、肝膽或其他腫瘤浸潤轉移、胃腸吻合口腫瘤復發多見。患者往往有嚴重的嘔吐，不能進食。對不能進行根治手術的傳統方法是行胃腸短路手術或胃、腸造瘻術，但此時患者往往全身條件差，不能耐受手術或者不願手術，只能靠胃腸減壓和靜脈營養維持生命，不但患者痛苦不堪，而且費用高。金屬內支架姑息性治療胃十二指腸惡性梗阻是在上世紀90年代初期，應用予臨床。隨著內窺鏡技術的進步，特別是材料性能的提高，內窺鏡下，金屬支架治療消化道梗阻，應用越來越廣泛，臨床效果也越來越好。和支架的完善，臨床應用越來越普遍。在國內，2004年範志寧等治療的16例也取得了滿意的療效。本組24例，經支架置入後梗阻症狀迅速解除，恢復了進食功能，明顯改善了患者的生活質量。
本組24例均獲成功，未發生穿孔、出血、支架移位等併發症，說明該治療方法安全有效。我們認為，在實行內支架置入術時，先要行胃腸減壓，必要時需高滲鹽水洗胃，減少水腫。通過內窺鏡插管，一定要超滑導絲先通過狹窄段，再導管跟進，切忌導管直接插入狹窄段，以免造成穿孔。特別是狹窄明顯的病例，尤其注意要確認超滑導絲通過狹窄後，導管才能跟進。導絲可選用進口的斑馬導絲有利於通過狹窄段。導管儘可能到達遠的空腸段，這樣能保證支架釋放成功。退出超滑導絲，再換成超硬導絲到達空腸段，因為超硬導絲不易在胃內盤曲，又能在遠端勾住腸段，不易滑出。分別退出導管、內窺鏡。放置支架的定位，筆者習慣於根據X光透視下殘留的造影劑和腸道氣體定位。如困難，則可在注入造影劑時，在體表置一金屬片位於狹窄段中點，放支架時，支架的中點置於金屬片位置即可。支架的長度應超過狹窄段近遠端各2～3cm，以防止腫瘤從兩端長入。釋放支架時要注意支架的回縮，避免完全釋放後不到位。最後應讓患者口服造影劑，觀察支架的效果。對於一個有ERCP治療經驗的醫師來講，是很容易掌握以上要點，類似置放膽道金屬支架的操作。
胃十二指腸惡性梗阻置放金屬內支架應嚴格掌握指徵，避免讓患者喪失腫瘤根治的機會。①術前B超、CT、MRI等或體檢明確有遠處轉移，不能行根治性手術。②探腹術中發現腫瘤廣泛浸潤胃壁，無法行胃腸吻合短路術或短路術易發生吻合漏。③全身情況極差，或伴有嚴重的心肺等內科疾患，不能耐受開腹手術。④患者及家屬拒絕開腹手術。具有以上情況之一才可考慮該方法。
胃十二指腸惡性梗阻置放金屬內支架治療近期效果十分明顯，但腫瘤的生長、浸潤、壓迫等發展仍將影響患者總體生活質量，使生存期縮短，故應在患者全身條件改善後，積極配合介入化療、全身化療或放療，更有效地提高患者的生存時間。
總之，採用金屬內支架治療胃十二指腸惡性梗阻安全、微創、見效快、併發症少，改善了患者的生活質量，提高了生存期，同時為臨床醫生增加了治療胃十二指腸惡性梗阻的手段。
