特殊類型漏斗胸的超微創手術如何治療？

　　特殊類型漏斗胸的超微創手術治療將複發性漏斗胸、大面積扁平胸加漏斗胸、不對稱性漏斗胸、心臟術後漏斗胸、重度漏斗胸加肥胖病人等列為特殊類型的漏斗胸，而未將漏斗胸合併其它需要手術的疾病（如合併先天性心臟病、肺部或縱隔腫瘤等）列為特殊類型的漏斗胸，原因是前者的手術難度更大、技術更復雜、對手術器材及術者經驗的要求更高。
　　我院自2010年初以來對NUSS手術方法及手術器材進行了改進，初步的臨床結果顯示，改進的漏斗胸手術較來的NUSS手術具有損傷更小、手術操作更簡便、效果更確切、併發症更少等優點，適合各種類型的漏斗胸病人，尤其是特殊類型的漏斗胸病人。現將其在特殊類型漏斗胸中的應用報道如下。摘要：目的：將超微創漏斗胸矯治鋼板及手術方法用於特殊類型的漏斗胸手術以期簡化手術操作、減少手術損傷、提高手術效果、減少併發症及病人的痛苦。
　　病人與方法：1、病人：共收治特殊類型的漏斗胸病人48例，其中複發性漏斗胸13例；大面積扁平胸加漏斗胸11例；不對稱性漏斗胸16例；重度漏斗胸加肥胖病人5例；心臟術後3例。
　　2、超微創漏斗胸矯形鋼板固定片、墊片（上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸科李國慶、梅舉設計）。
　　3、超微創漏斗胸矯治手術方法。
　　4、特殊方法： A）部分截骨術：截去鋼板徑路上雙側胸骨旁向胸內突出的畸形癒合的肋骨。B）肋間肌加強術：將鋼板進出處外側相鄰肋骨用鋼絲捆綁以免肋骨承壓過大撕裂肋間肌。C） 劍突下小切口分離粘連或單純胸腔鏡引導下分離粘連。D）牽引帶的使用：在引導頭穿出胸壁困難的情況下將引導頭接牽引帶，在出胸點處通過拽拉牽引帶將引導頭拽出胸壁。E）胸骨下端部分附著肋骨離斷術：將部分畸形癒合、嚴重影響胸壁抬舉的肋骨離斷以獲更好的抬舉效果。F）胸骨下端鋸開以分離胸骨後與心臟粘連。
　　結果：11大面積扁平胸加漏斗胸患者中的5例用了2根鋼板，其餘6例僅用1根鋼板。16例不對稱漏斗胸中2例用了單側加厚墊片，1例用了雙側加厚墊片，其餘13按常規做法。5例肥胖加重度漏斗胸中的2例體重＞85公斤者用了帶牽引繩的引導頭，另3例照常規做法。13例復發者中的2例僅用胸腔鏡輔助分離粘連，另11例及3例心臟術後患者加用了劍突下小切口，復發者中3例作了肋間肌加強術。1例作了雙側嵴狀隆起的肋軟骨切除，還有1例作了雙側近胸骨下端部分畸形癒合肋骨離斷術 。拔除嵌入骨質內的鋼板一例。1例心臟術後者還作了胸骨下端鋸開。術後臥床體位不限，胸片顯示鋼板位置良好，住院時間3-21。隨訪3-20月，無一例出現嚴重例出現併發症及鋼板移位。
　　結論：改進的漏斗胸矯治鋼板及手術方法對特殊類型的漏斗胸的矯治效果更好、病人可獲得更完美胸廓形態。自1986年NUSS手術開展以來，漏斗胸的治療效果得到了明顯的提高，複發率顯著下降，手術操作變得更加簡便、安全。但是，NUSS手術仍不夠完善、仍有需要改進的地方，尤其是在特殊類型的漏斗胸的治療方面。特殊類型的漏斗胸病情較複雜、個體差異很大，對每個經治醫師、現行的手術方法及手術器材都是嚴峻的挑戰。
　　我們提出了新的漏斗胸鋼板的設計理論，據此對漏斗胸鋼板及手術方法進行改進，並將新的理念、器材及手術方法用於特殊類型的漏斗胸的治療，獲得更好的治療效果。在收集大量臨床數據的基礎上，通過計算機輔助設計出了特定弧度的矯形鋼板，使工廠化生產不需要再次加工的矯形鋼板成為可能。
　　又根據漏斗胸為前胸壁的畸形的理論，我們設計的鋼板較NUSS鋼板短，鋼板應用時涉及的範圍僅限於前胸壁，不會限制胸壁的生長髮育造成術後前胸壁雞胸樣改變，也不影響患者術後側臥位睡眠。設計成特定弧形的鋼板的一端與固定片融合，另一端與引導頭或配套固定片套接。引導頭在引導鋼板安裝到位後即可卸去。另一固定片可直接和鋼板套接，不但使手術時間大大縮短，而且使鋼板的安裝在直視下進行，能確保鋼板頂在胸骨的最低點，因此也就確保了療效。
　　、固定片的下緣呈弧形突起，直接把鋼板的著力點由肋間肌轉移到了相鄰的上下二根肋骨上，不但獲得了更大支撐力，而且不限其下肋骨的生長，病人術後疼痛更輕，鋼板不易下沉、翻轉。墊片分為加厚墊片及加寬墊片二種。若需抬高一側或二側的鋼板可於一側或二側加用加厚墊片；若一側或二側的固定片長度不夠長、不足以使鋼板架在相鄰二根肋骨上，可於一側或二側加用加長（對稱或不對稱）墊片。
　　鋼板的支撐力度大而穩固：大號的鋼板厚而寬，支撐力主要分散到毗鄰的二根肋骨上，支撐力強、穩固性好，復發者、凹陷很深的超體重者，凹陷胸壁對鋼板的壓力巨大，用NUSS鋼板由於鋼板對肋間肌的壓力過大，往往會導致肋間肌撕裂或鋼板下沉，影響手術效果或導致手術失敗。這種情況我們的鋼板支撐力度大而穩定的優點就充分顯示了出來，本組病人均未出現上述結果。
　　術中鋼板不需翻轉：復發者、超重者術中的鋼板翻轉往往導致肋間肌撕裂。使用不需反轉的鋼板減少了肋間肌的損傷也就大大減少了肋間肌撕裂的可能。在腔鏡直視下安裝鋼板能保證鋼板頂在胸骨的最低點，保證了治療效果，消除了NUSS手術安裝鋼板時鋼板翻轉頂位過程中的盲目性。
　　切口稍前移：切口稍前移對切口的隱蔽性影響不大。切口稍前移拉開了腔鏡與操作口間的距離避，使腔鏡下的胸內粘連分離操作更易。
　　肋間肌加強術：根據臨床經驗或術中感覺在鋼板逐漸行進、達到最大抬舉高度的過程中對肋間肌的壓力變化，若認為對肋間肌的壓力過大可能會導致肋間肌撕裂或已導致肋間肌撕裂，應用鋼絲將相鄰肋骨以適當的間隙捆綁以加強肋間肌，間隙的大小與鋼板的寬度相匹配。
　　劍突下小切口分離粘連及胸骨下段鋸開：劍突下小切口的適應症為再次手術並且胸骨後或胸內粘連較重者。其優點為損傷不大，缺點為術野暴露不夠好。若有心臟手術史，胸骨與心包或心臟粘連緻密者則需鋸開胸骨下段以免損傷心臟或對損傷的心臟進行修補。
　　不對稱漏斗胸的矯治效果分析：不對稱漏斗胸的治療一直存在爭議，有人嘗試用海鷗形鋼板治療不對稱性漏斗胸，即將對應更低一側胸壁的鋼板彎得弧度更大、更深以試圖使該側胸壁抬得更高，解決胸壁不對稱問題。但結果並不理想，原因是弧度大的一側鋼板受壓更大，下陷更深，達不到預期結果。我們在臨床實踐中發現，將胸骨抬舉得更高一些是目前條件下治療不對稱性漏斗胸的最有效辦法，用我們的弧形鋼板很容易做到這點，該鋼板在設計上就將抬舉高度有所增加，並且雙側固定片將鋼板架在相鄰的二根肋骨上避免了鋼板下沉，確保了預期的抬舉高度，若一側或二側抬舉高度仍顯不足，還可加加厚墊片。
　　嵌入骨質內鋼板的拔取：沉入胸腔內的鋼板多已嵌入胸、肋骨骨質內，對於嵌入骨質內的鋼板不能硬拉抽取，而必須左右旋轉直至鋼板鬆動後方可拔取。總之，根據新的漏斗胸治療理論改進的漏斗胸矯治鋼板及手術方法對特殊類型的漏斗胸的矯治效果更好、病人可獲得更完美胸廓形態。
          術前CT片                                            術前照片

               術後側位胸片                                       術後正位胸片
 
                     術後照片

             術前照片                                                術後照片

         術後照片                                               術後照片