三叉神經痛如何鑑別診斷呢

　　三叉神經痛（Trigeminal neuralgia，TN）是指發生於三叉神經所支配區域的神經性疼痛，典型的三叉神經痛表現為陣發性、短暫的疼痛發作，每次發作持續時間由數秒到數分鐘不等，疼痛劇烈，無法忍受，疼痛呈電灼、針刺、刀割、撕裂樣等，發作時可伴有面部肌肉抽搐，口角偏向一側。疼痛多發生於單側，沿三叉神經分佈區常有觸發點（扳機點），如上下唇、口角、牙齦、舌、鼻翼等，可在洗臉、刷牙、飲水、說話、剃鬚時誘發，嚴重影響患者日常生活。疼痛發作間歇期如常人，發病早期間歇期較長，以後逐步縮短，嚴重者數分鐘發作1次，甚至發展為持續性疼痛，未經治療疼痛不能自然緩解。神經系統檢查多沒有陽性體徵。三叉神經痛的診斷主要依靠臨床表現，影像學檢查如CT、MRI主要用於排除繼發性三叉神經痛。
　　三叉神經痛通常分為典型和不典型兩種，也可分為原發性和繼發性兩種，目前臨床上與治療方案選擇和手術療效密切相關的是前一種分類方法。因此，這裡介紹典型和不典型三叉神經痛的診斷標準。
　　典型三叉神經痛的診斷標準：（1）三叉神經分佈區出現的陣發性疼痛；（2）疼痛為陣發性，每次發作持續數秒至數分鐘不等，間歇期完全正常；（3）疼痛為閃電樣、電擊樣、觸電感劇烈難忍，當洗臉、刷牙、飲水、說話、甚至風吹時可誘發；（4）在感覺末梢集中分佈的區域（如上下唇、口角、牙齦、舌、鼻翼等）存在扳機點現象；（5）在疾病初期，卡馬西平治療有效；（6）神經系統檢查多沒有陽性體徵。
　　不典型三叉神經痛的診斷標準：（1）三叉神經分佈區出現的劇烈疼痛；（2）疼痛發作頻繁，出現間歇期疼痛，甚至表現為持續性疼痛；（3）疼痛性質多樣化，患者很難描述，但在洗臉、刷牙、飲水、說話時可誘發疼痛加重；（4）多數患者不存在扳機點現象；（5）出現面部麻木、皮膚粗燥和感覺減退；（6）神經系統檢查可出現患側皮膚淺感覺減退。
　　臨床上典型三叉神經痛的診斷並不困難，但是非典型三叉神經痛的診斷就需要與多種疾病進行鑑別，如牙痛、顳頜關節痛、偏頭痛、舌咽神經痛、翼顎神經痛、中間神經痛等。具體的鑑別要點如下：
　　一、顱外疾病
　　1、牙痛：多為炎症所致，如牙齦炎、牙周炎、踽齒等，因牙痛常沿著三叉神經分佈區反射至同側上下牙齦及頭面部，容易與三叉神經痛混淆，典型牙痛為牙齦及顏面部陣發性疼痛，後期為持續性脹痛或跳痛，牙齒對冷熱敏感，刺激後可誘發，口腔檢查可見牙齦紅腫、張口受限、叩擊痛，牙科檢查治療後疼痛消失。
　　2、顳頜關節痛：多由顳下頜關節炎、顳頜關節功能紊亂所致，疼痛限於顳頜關節區域，疼痛為持續性，與下頜關節運動（張口、咀嚼）有關，下頜運動受限，張口有彈響，局部有壓痛。風溼、類風溼患者可見血沉、抗“O”、類風溼因子等升高，X線攝片可見顳頜關節間隙模糊、狹窄及骨質疏鬆等。
　　3、偏頭痛：為血管舒縮失衡所引起的單側頭痛，有疼痛先兆如心情煩躁、視力模糊、噁心、嘔吐等，疼痛位置多在頸外動脈分支區域（如顳淺動脈、枕動脈），為搏動性跳痛、脹痛，持續時間為數小時甚至數天，情緒緊張或者疲勞時加重，口服非甾體類止痛藥（阿司匹林、芬必得等）有效。
　　4、副鼻竇炎：可由上頜竇、篩竇、額竇等炎症所致的面部疼痛，疼痛程度與體位變化有關，為持續性的脹痛、鈍痛，無扳機點，疼痛不固定於單側面部。副鼻竇引流手術能治癒，X線或薄層CT顱腦掃描有助於鑑別診斷。
　　二、顱神經痛
　　1、舌咽神經痛：發病率較三叉神經痛低，疼痛部位在舌根、咽部、扁桃體等處，常在進食、吞嚥、說話時誘發，需要與三叉神經痛（III支）鑑別。
　　2、中間神經痛：疼痛部位主要位於耳部，咀嚼、說話、吞嚥時並不疼痛，叩擊面神經可誘發，可能與面神經的病毒感染或面神經受血管壓迫有關，口服卡馬西平效果不佳。
　　3、蝶顎神經痛：疼痛位於顏面深部，可放射至鼻根、顴、上頜、眼眶、乳突、耳部、枕部、肩部，眼眶周圍有壓痛，疼痛呈燒灼樣痛或者脹痛，可陣發或持續性痛，發作時可有鼻粘膜充血、眼結膜充血，鼻塞、流淚等。蝶顎神經節封閉有效。
　　4、不典型面部神經痛：可能與交感神經系統功能障礙有關，多見於青壯年，疼痛不沿神經分佈，疼痛較彌散、深在、不易定位，無扳機點，持續時間較長，發作時伴有交感神經系統症狀如流淚、面部潮紅、鼻粘膜充血等，用血管收縮或非甾體類止痛藥往往有效。
　　5、三叉神經炎症：多由病毒感染、糖尿病等導致三叉神經脫髓鞘病變，疼痛為持續性，可為單側或雙側三叉神經支配區域的疼痛，三叉神經感覺功能減退，或伴有三叉神經運動功能障礙。
　　三、繼發性三叉神經痛
　　1、橋小腦角區良性腫瘤：膽脂瘤、三叉神經鞘瘤、聽神經瘤、腦膜瘤、血管瘤等，除三叉神經痛症狀外，可伴有面部感覺減退，面聽神經受累至面癱、聽力下降、眩暈等症狀，小腦、腦幹受壓症狀。頭顱CT、MRI檢查是重要的診斷依據。
　　2、顱底惡性腫瘤：鼻咽癌或其它轉移癌侵犯顱底，骨質破壞，腫瘤壓迫侵潤三叉神經引起，為持續性劇痛，腫瘤侵犯動眼神經、滑車神經、面神經等顱神經可引起相應症狀，如面部麻木、複視、面癱等。頭顱CT、MRI檢查可以幫助鑑別。
　　四、丘腦性疼痛：多因中風（腦出血、腦梗）致丘腦損害引起的一側面部疼痛、疼痛為持續性鈍痛、燒灼樣痛，無明顯扳機點，卡馬西平不能緩解疼痛。患者有中風病史，頭顱CT、MAI有助於鑑別診斷。