體檢發現頸動脈狹窄需要手術嗎？

研究表明，腦血管疾病已成為人群死亡率第二位的疾病，其中80%屬於缺血性腦卒中，這其中2/3與患者頸動脈狹窄相關。頸動脈狹窄外科手術治療始於二十世紀五十年代，隨著上世紀末期腦保護裝置等一批腔內新技術的發展，支架成形術成為外科干預頸動脈狹窄的又一選擇。但是否所有頸動脈狹窄患者均需要外科干預，以及如果選擇恰當的方式進行干預，成為目前討論的熱點，本文就此做一簡要回顧。 1. 哪些患者不需要立即手術，可採用藥物治療？ 所有頸動脈狹窄的患者都應採用藥物治療預防腦梗發生。有研究表明，所有狹窄率低於50%的症狀性頸動脈狹窄患者都應採用藥物治療，因為這部分患者手術治療的風險效益比還有待進一步提高。而如果頸動脈狹窄程度不足50%，同時不存在其他心血管危險因素的無症狀患者，需要啟動藥物治療的證據尚不充分。阿司匹林抗血小板治療可有效降低全因心血管事件發生率的同時並不增加額外風險，而他汀類藥物作為一級預防的證據尚不充分。 目前認為，頸動脈狹窄<50%、存在手術禁忌的症狀性頸動脈狹窄患者狹窄程度約50-69%可接受單純藥物治療。 2.="" 2.1="" 2.3="" 3.="">36個月）則多見動脈粥樣硬化改變，也因此多合併新發的神經系統症狀。CEA術後再狹窄推薦進行CAS治療，主要原因包括瘢痕部位再解剖導致顱神經損傷幾率增加，當然，這並非絕對禁忌，有回顧性研究證實，249例頸動脈術後再狹窄患者二次手術死亡率及腦梗率僅為2.9%。而CAS術後再狹窄則應選擇CEA治療，因為此類患者頸部多無手術疤痕，狹窄的支架可通過標準內膜切除術式去除，但支架可能會影響術程中頸動脈阻斷過程。有研究發現，術後再狹窄二次干預過程中，術式選擇並不影響預後，其總體併發症率仍高於一期手術，這也證明應採用更保守的態度對待頸動脈再狹窄的情況。 總之，頸動脈狹窄治療的手術適應證、技術、尋求遠期安全性方面都得到了長足的進步，中國應該依靠大量的臨床經驗，推動這一領域的發展。 頸動脈體瘤 頸動脈體瘤是一種腎上腺外副交感神經節瘤，多位於頸動脈分叉處後內側外鞘，是頭頸部最常見的副神經節瘤。約20%頸動脈體瘤存在家族史，為常染色體顯性遺傳。目前已證實SDH（琥珀酸脫氫酶）基因突變與副神經節瘤發生有關，有研究發現42.5%頸動脈體瘤患者存在SDH突變，其中以SDH亞基SDHD及SDHB突變為主。SDHD可導致頭頸部副神經節瘤發生率高，SDHB易引起腫瘤惡變。有研究表明，中國人家族性頭頸部副神經節瘤可能與SDHD起始密碼子錯義突變有關。 參考文獻 1. Coscas R, et al: Open surgery remains a valid option for the treatment of recurrent carotid stenosis. J Vasc Surg 51:1124C1132, 2010. 2. Frego M, et al: The hostile neck does not increase the risk of carotid endarterectomy. J Vasc Surg 50:40C47, 2009. 3. Fokkema M, et al: Increased risk for adverse events following reintervention in patients with restenosis after prior carotid endarterectomy. Presented at the 41st Annual Meeting of the Society for Clinical Vascular Surgery. Miami, FL. March 12-16, 2013. 4. Rothwell PM, et al: Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration, Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 20;  363(9413):915C924, 2004. 5. Ranter B, et al: The risk of carotid stenting compared with carotid endarterectomy is greatest in patients treated within seven days of symptoms. J Vasc Surg 57:619C626, 2013. 6. Midy D, et al: Association Universitaire de Recherche en Chirurgie Vasculaire: Multicentric retrospective study of endovascular treatment for restenosis after open carotid surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 42:742C750, 2011. 7. Kohn JS, et al: Familial carotid body tumors: a closer look. Journal of Vascular Surgery. 1999;29:649-653. 8. J. Fruhmann, et al: Paraganglioma of the Carotid Body: Treatment Strategy and SDH-gene Mutations, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2013; 45: 431-436. 9. Pawlu C, et al: Mutations of the SDHB and SDHD genes. Familial Cancer. 2005;4:49-54. 10. Cheng-Ping Wang, et al: Common genetic mutations in the start codon of the SDH subunit D gene among Chinese families with familial head and neck paragangliomas, Oral Oncology, 2012, 48: 125-129.上海長海醫院血管外科宋超