主動脈弓部瘤最常見的病因是老年性動脈硬化性升主動脈和弓部瘤，其次是馬凡氏綜合症合併弓部瘤及二葉主動脈瓣畸形合併升主動脈瘤累及弓部，單純弓部瘤極為少見。但因本組手術病例年齡偏低，動脈硬化性升主動脈和弓部瘤例數比較少。由於A型主動脈夾層累及弓部，手術時通常需要進行弓部手術，因此，需要進行弓部手術的病例，主要為A型主動脈夾層，此類病例在本組中佔78.7%。國外文獻報道主動脈弓部手術病人中70％為A型夾層病例[4]。上海長海醫院胸心外科王軍
主動脈弓部手術最關鍵的問題是術中有效的腦保護。目前最常用的方法是DHCA＋RCP及DHCA＋SCP。本組74例DHCA患者中54例採用RCP的方法，最長時間為86min。術後僅1例因短暫淺昏迷而行CT檢查證實有顱內點狀出血，可能與RCP期間靜脈壓力過高有關。20例行DHCA＋SCP，最長時間為120min。術後短暫精神異常前者為6例（11.1％），後者為2例（10％）並無明顯差異。文獻報道DHCA＋RCP行腦保護的安全時間可以延長至90min[5]，然而此方法行腦保護的有效性仍存在爭議。我們體會，如果弓部手術時間不超過70min，DHCP＋RCP仍是施行主動脈弓部手術的安全方法，與DHCA＋SCP臨床效果相似。但是如施行復雜的根部手術，尤其是需行主動脈弓部分支血管吻合時，應選擇DHCA＋SCP的方法，以確保有效的腦保護，本組中有1例DHCA時間長達120min，術後神經精神系統恢復優良。由於DHCP＋SCP的腦保護的效果確實，故有作者在降溫至鼻咽溫25℃、肛溫30℃時就停循環行SCP，以明顯縮短降溫和復溫時間[6]，儘管初步臨床應用結果滿意，但我們認為對於複雜的主動脈弓部手術或估計弓部手術時間較長者（>60min），仍應該降溫至標準溫度，不僅有利於加強腦保護，也有利於確保低溫對脊髓、肝、腎等重要臟器的保護。
主動脈弓部的手術方法必須依據病變的原因、性質、範圍等因素。對於真性動脈瘤的手術方法僅需依據瘤體的範圍，而對於A型主動脈夾層施行弓部手術時必須依據內膜破口的位置。如內膜破口僅限於升主動脈，一般作升主動脈和半弓置換；內膜破口在弓部的小彎部，也僅作升主動脈和半弓置換；內膜破口位於弓部的大彎側或分支血管已被累及，必須作全弓置換，但部分內膜破口較小者，也可以作弓部內膜破裂口修補及半弓置換術，本組中有6例患者應用此方法，術後隨訪中有5例未見弓部夾層，但應用此方法必須將內膜破口修補可靠、確實，否則將會導致內膜破口的進一步擴大，我們在術中有1例因縫合內膜時撕裂，改為全弓置換術。當A型夾層同時有降主動脈近端內膜破口時，我們應用了三種手術方法：一是應用象鼻手術，利用曠置於降主動脈真腔內的人造血管封堵內膜破口（10例），文獻報道此種方法可以使得術後70％的患者降主動脈夾層內血栓形成，避免再次手術[7]；二是應用毛氈片修補降主動脈內膜破口（3例），但這種方法只能應用於裂口小的病例，否則無法妥然修補[8]；三是應用術中人造血管支架（6例），術中先測量降主動脈的直徑，選擇較此直徑大1～2mm的人造血管支架植入降主動脈內，以封堵內膜破口，這種方法目前被認為是最簡單、有效的方法[9]。由於DeBakey I型主動脈夾層中近30％的病例有降主動脈近端破口，單純施行半弓置換或全弓置換術後仍有30～50％的病例中存在降主動脈夾層。基於這些因素，近一年中我們對於DeBakey I型夾層的患者，術中常規放置了降主動脈腔內支架，對於弓部無內膜破口者僅同時施行半弓置換術，而對於弓部有內膜破口或降主動脈近鎖骨下動脈有內腔破口者則施行全弓置換術。這種方法是否有利於促使降主動脈夾層內血栓形成，以避免二次手術，我們仍在隨訪當中，隨著手術病例數的增加，將會有比較明確的結論。
主動脈弓部手術的死亡率為10％左右，但當有急性A型夾層施行弓部手術時，其死亡率達20％。本組75例總手術死亡率為6.7％，其中28例因急性夾層或急性心衰行急診或限期手術病例，死亡4例（14.3％），擇期手術47例，手術死亡率僅為2.1％。本組手術死亡率比較低的主要原因可能與病人年齡(本組平均為49.3歲)比國外文獻報道較低有關。術後主要併發症是呼吸功能不全和腎功能不全。呼吸功能不全的主要原因可能與DHCA有關，也與多數病人術前長期吸菸有關。而腎功能不全除與主動脈夾層有關外，也與術前長期高血壓以及DHCA有關，在術後處理方面，必須注意術前基礎血壓，術後血壓控制在較低水平（100～120mmHg）時，對於術前有長期高血壓者，往往易出現腎臟灌注不足，影響尿量及腎功能。此外本組有9例在術後出現神經精神併發症，但主要為精神異常，僅1例證實有顱內點狀出血。因此，在應用DHCA和RCP時，必須嚴格控制右頸靜脈壓≤25mmHg，對於術後有精神症狀者，一般應用對症治療可痊癒，無後遺症。
