後交叉韌帶重建手術後的康復方案

　　後交叉韌帶是限制脛骨相對股骨向後移位的主要結構，後交叉韌帶損傷比前交叉韌帶少見。單純損傷時表現為脛骨後沉，如摩托車禍中擋泥板直接撞擊小腿近端前方。臨床症狀輕，容易漏診。
　　目前認為，單純的後交叉韌帶II°損傷（後向不穩定小於10mm）推薦保守治療，而III°損傷，即後向不穩定超過10mm，應行後交叉韌帶重建術。II°損傷如果股四頭肌發達有力，通常能彌補後交叉韌帶的功能，運動員能繼續從事體育運動。經過康復訓練後，病人仍有後交叉韌帶損傷不穩定的症狀則需行重建手術。手術較前交叉韌帶重建術困難，結果較難預料。當前常用的移植物為自體N繩肌腱，股四頭肌腱等。也可以選擇異體的肌腱或跟腱。雙束重建更加符合後交叉韌帶的解剖特點。大多數後交叉韌帶重建後，康復進程比前交叉慢，而且訓練強度低；康復方案取決於移植材料、患者耐受度和手術大小。
　　因此，應根據患者實際情況實施個性化訓練康復方案。比如我們長海醫院骨科對後交叉韌帶損傷分別採用自體N繩肌，異體跟腱，LARS人工韌帶進行重建。三者中，對採用自體N繩肌腱重建的患者我們最為保守，康復速度稍慢於常規康復計劃，尤其早期強調支具0°位保護，採用異體跟腱者因為脛骨端移植物帶有骨塊，固定牢靠，股骨端多為雙束固定，基本遵照以下康復計劃進行；LARS人工韌帶因為雙束固定，人工韌帶固定的韌度和最大失敗載荷均強於前兩者，且多數接受人工韌帶手術患者為靠近脛骨側後交叉損傷，術中保留韌帶殘段，以LARS作為加強，保留的PCL本身有癒合趨勢，康復可以較為積極。
　　康復訓練程序階段訓練一（術後0-6周）
　　本階段康復目標是提高髕骨活動度，防止股四頭肌萎縮；後交叉韌帶重建術後膝關節往往難以完全伸直，早期鍛鍊可減少該併發症的發生，尤其要注意術後早期小腿墊高，膝關節懸空，依靠重力把腿壓直；6周時膝關節活動度要達到0-90°。
　　1、術後抬高患肢，持續冷敷
　　2、踝泵運動
　　鼓勵患者做足蹠屈與背伸活動，一屈一伸為一下，每次20～30下，每天3-4次，主動伸縮和被動牽拉小腿屈側肌肉，促進下肢血液循環，防止下肢深靜脈血栓形成。
　　3、輕柔的髕骨鬆動術，左右滑動為主，上下滑動要小心
　　4、股四頭肌等長收縮，此練習在患者能耐受的條件下逐漸進行
　　指導患者做股四頭肌（大腿前面肌肉群）繃緊動作，肌肉必須最大主動收縮維持6秒，並注意檢查股四頭肌內測頭是否收縮有力，這是一個關鍵點。30-50次/小時，每天鍛鍊2-3次。
　　5、支具鎖定在0°，練習直腿抬高，如恢復可，不帶支具進行直腿抬高練習直腿抬高至30°，並停留6秒以上，有些患者可能一下子抬不起來，可以先主動輔助練習
　　6、術後第3周，開始膝關節活動度被動練習
　　A、被動伸膝練習：仰臥位，小腿墊枕，完全依靠重力被動伸膝
　　B、床邊屈膝練習，患者坐在床邊，患肢完全在重力下被動屈膝，術後4周爭取屈膝到70°，
　　7、術後第5周，膝關節主動輔助屈曲練習
　　A、坐位主動屈膝練習：患者坐在床邊，主動屈膝練習，有牽拉感後藉助健肢的重力作用助動屈膝，爭取6周後屈膝達到90°
　　B、足跟滑動練習：仰臥下滑動足跟，主動輔助屈膝運動，如吃力可將健踝交叉放在患側踝關節前方，輔助患膝關節屈曲。
　　階段訓練二（術後7-12周）本階段康復目標是逐步增大膝關節活動度，開始負重，逐漸實現步態正常化
　　1、膝支具鎖定在完全伸直位，可使用柺杖，患肢負重50％-70％；或不用柺杖，在患者耐受下負重行走，當步行無痛後可去掉柺杖
　　2、步態練習，面對鏡子行走練習，糾正不良行走姿勢；如條件可，負重行走或增加行走距離
　　3、繼續屈膝鍛鍊，爭術後3個月時屈膝角度達到120°
　　A、仰臥終末屈膝練習：仰臥位，主動屈膝，在屈膝範圍末點吃力者，可用彈力帶輔助屈膝或者用手屈髖抱膝
　　B、俯臥終末屈膝練習：俯臥位，主動屈膝，腳後跟盡力靠近臀部，在屈膝範圍末點吃力者，可用彈力帶輔助屈膝
　　4、抗阻力直腿抬高（需支具固定在0°伸膝位進行，耐受為宜）
　　A、直腿仰位抬高
　　B、直腿側位抬高
　　C、直腿俯位抬高
　　5、達到4後，主動伸膝：60°～0°開鏈漸進性抗阻練習。（避免主動開鏈抗阻屈膝練習）。
　　6、單腿站立練習單腿站立，抬起的腿練習90°向後屈膝，並維持平衡，兩腿交替，每次持續6秒以上，每天各進行8-10次
　　7、開始上臺階練習，臺階高度從10cm逐漸過渡到20cm
　　8、如合適，本階段可嘗試邁下階梯訓練，臺階高度從10cm逐漸過渡到20cm
　　階段訓練三（術後13-18周）本階段康復目標是恢復膝關節活動度，增強下肢肌力、靈活性和穩定性
　　1、繼續膝關節活動度練習
　　2、靠牆靜蹲練習，雙腿分開，背牆站立，緩慢蹲下，達到耐受的最大位置。達到80°後開始逐漸過渡到不靠牆的自由靜蹲，無論靠牆還是不考牆均不宜屈膝超過80°
　　3、開始下臺階練習，臺階高度從10cm逐漸過渡到20cm
　　4、無痛上下臺階後，開始上下樓梯訓練，早、中、晚各訓練半小時
　　5、彈力帶終末伸膝練習
　　6、彈力帶終末屈膝練習
　　7、站立位各個方向抗阻練習
　　彈力帶兩端固定在小腿水平，站立在彈力帶圈裡面，各個方向抗阻練習
　　階段訓練四（術後19-22周）本階段繼續下肢肌力、靈活性和穩定性練習，為重返運動做準備
　　1、無痛上下臺階後，開始上下樓梯訓練，早、中、晚各訓練半小時
　　2、勻速慢跑練習，
　　地面要平穩，最好選擇在公園和操場跑道上，跑步的距離不限，開始先控制在50-100米內，一般以身體微出汗和發熱為宜，避免疼痛條件下練習。
　　3、雙腿往復跳臺階練習，臺階高度從10cm逐漸過渡到20cm
　　在地面放置一堅固的箱子，雙腿同時跳上，落地時患肢輕輕落地，然後再跳下，同樣注意保護患肢。上午，下午各鍛鍊半小時，練習中間可適當休息2分鐘；如無箱子可橫置一跳繩，調整適當高度後雙腿齊跳，連續跳來跳去。
　　4、跳躍投籃練習，為進一步練習平衡感，可在鬆軟的床上練習該動作
　　5、模擬剪切步練習彈力帶齊腰水平固定兩端，人站立在彈力帶圈裡面，呈剪切步態抗阻力靜蹲
　　6、術後6個月在醫生同意下可適當進行低強度體育運動，如游泳，自行車或羽毛球
　　注意：以上訓練方案可滿足普通人的基本生活需求和低強度活動，對於運動員和體育愛好者如需重返高強度運動和參加比賽，22周以後需在專業康復師的指導下進行專項鍛鍊。