十二指腸損傷的診斷和治療

　　【研究十二指腸損傷因素，提高其診斷和治療水平。方法  回顧性總結1968年3月～2007年9月年收治的十二指腸損傷28例，對受傷因素、診斷和治療進行分析。結果  閉合型損傷佔78.6％，開放型損傷21.4％ , 合併傷25例；受傷部位以第二段為多佔46.4％，第三段次之佔21.4％；合併傷89.3％；手術後併發症發生率為28.6％，死亡率為3.6％，治癒率96.4％。結論  十二指腸損傷在我國以閉合性損傷多見。重視術前檢查、術中探查及選擇恰當術式，加強術後管理，可減少死亡和併發症的發生。
　　十二指腸損傷是一種腹部嚴重損傷，臨床上少見。由於其解剖結構及生理上的特殊性，診斷及處理較困難，漏診率、併發症發生率及死亡率較高。本文報告十二指腸損傷28例的治療經驗，
　　結合文獻就受傷因素、診斷和治療等進行討論。
　　l、 臨床資料
　　（1）  一般資料  我院l968年3月～2007年9月共收治十二指腸損傷28例，男25例，女3例，年齡l0～62歲，多為青壯年男性。開放傷6例(21.4％ )，其中槍彈傷2例，刺傷4例；閉合性損傷22例(78.6％)，其中汽車撞擊、擠壓傷l2例，高速摩托車摔傷8例，墜落傷3例。損傷部位：十二指腸球部4例(14.3％)，降部13例(46.4％)，橫部6例(21.4％)，升部3例(11％)，球部、降部到橫部廣泛損傷2例(7％，其中l例為十二指腸壁內血腫)。合併傷25例，其中損傷器官38例次，胰腺傷6例次，胃損傷5例次，肝破裂7例次，脾破裂8例次，小腸、結腸破裂各4例次，腹膜後血腫4例次，腦、脊髓傷3例次，下腔靜脈、腹腔動脈損傷各l例次。
　　（2）  治療方法  本組十二指腸損傷患者依損傷程度、部位不同選擇不同的手術方式。十二指腸破裂單純修補術8例，十二指腸血腫清除及胃腸改道術2例，十二指腸破裂修補及造口減壓術5例，十二指腸空腸Roux―Y 吻合術6例，畢I式胃十二指腸吻合術l例，十二指腸憩室化或改良憩室化手術6例。
　　（3）  結果  術後8例(28.6％)出現併發症，其中胰外瘻3例次(均為胰十二指腸合併傷者)，十二指腸瘻2例次，腹腔膿腫4例次，應激性潰瘍出血l例，急性呼吸窘迫綜合症l例。治療結果：27例(96.4％)治癒，死亡l例(3.6％)，死於十二指腸外瘻、腹腔感染併發急性呼吸窘迫綜合症。
　　2、討論
　　（1） 十二指腸損傷的原因  在解剖上，十二指腸大部位於腹膜後位，呈 C形彎曲包繞胰腺頭部，後有腰背肌，周圍與膽總管、胰腺、胃、肝臟相鄰，因此十二指腸損傷少見。十二指腸損傷發生率在腹部損傷中的多不超過 5％［1］。國外以開放性損傷多見，Asensio等［2］總結l5l3例十二指腸損傷病例，腹部開放傷佔77．7％ ，受傷因素以槍傷居多，佔75％；其次為刀剌傷，佔20％ 。國內尚無大宗病例報道，結合我院及近年來文獻，以腹部鈍性閉合損傷多見。本組病例閉合性損傷78.6％ ，受傷因素以車禍擠壓撞擊傷、高速摩托車摔傷及高空墜落傷多見。十二指腸損傷發生的機制主要系外界衝擊力將十二指腸擠壓在脊柱上，依靠剪切力將十二指腸撕裂。十二指腸爆裂是由於十二指腸相對固定，乘坐高速載體，驟然減速時，十二指腸向前拋置，可使腸內壓驟然上升而破裂。
　　（2） 十二指腸損傷的診斷   對於開放性十二指腸損傷的診斷步驟相對簡略，在腹部有開放性創口時，例如槍彈傷、刀刺傷等，均是剖腹探查的手術指徵。探查過程亦即是明確的診斷過程。在疑有十二指腸損傷時，探查中注意十二指腸、胰腺、屈氏韌帶以上的十二指腸周圍有無氣泡、膽汁及出血等情況，一旦發現，採用Kocher切口，對十二指腸前後壁均應進行探查，避免遺漏十二指腸對穿傷。此外，對腹部穿透傷合併下胸段和上腰段脊柱骨折的患者也要特別注意發生十二指腸損傷的可能。因十二指腸的解剖部位特點，閉合性十二指腸損傷診斷困難，漏診率及誤診率都很高。國外文獻報道，即便在有CT及腹腔穿刺等診斷的幫助下，仍有約20％的患者初次診斷時間大於6小時［3］。而一旦漏診或延誤診斷，處理時間推遲，預後的嚴重程度增長，病死率也會明顯增加。根據我們的體會，除常規的病史及體格檢查外，需注意以下幾點：(1)受傷時情況。如駕駛員在發生車禍傷時方向盤、保險扣對右上腹的擠壓；高處墜落胸腰椎的骨折，摩托車驟然減速後的摔傷等均是易於造成十二指腸損傷的因素。尤其是對於摩托車事故後的年輕患者，應考慮到十二指腸損傷的可能。國外的一項小樣本（52例）回顧性研究中發現，近51％的閉合性十二指腸損傷患者是由摩托車事故導致［3］。臨床表現僅有右上腹疼痛，噁心、嘔吐，心率增快，體溫增高等表現，而腹膜炎症狀出現往往要延遲幾個時。(2)腹腔穿刺或灌洗：雖然是一個有創檢查，但是在十二指腸損傷的診斷中，由於影像學檢查的特異性不強，對於幫助醫生及早診斷有著較好參考意義。穿刺可抽出不凝固血液或膽汁樣液體，腹腔灌洗的陽性率35％。 若腹膜後穿刺出腸內容物，則多數為十二指腸損傷。(3) CT檢查：尤其是增強CT，對十二指腸損傷的判斷非常重要［3］。可清楚顯示腹膜後解剖結構，有助於判斷十二指腸損傷破裂抑或血腫形成，為剖腹探查提供證據。同時對其他臟器損傷的診斷提供依據。穿孔性損傷時CT檢查可見十二指腸腔外、右腎前間隙遊離液體的積聚，右腎輪廓陰影模糊，口服的對比顯示劑溢出腸腔外等。但對較小的穿孔有可能不顯示，而在十二指腸壁的挫傷或壁內血腫形成時，可見腸壁的增厚或血腫徵象，沒有溢出腸外的造影劑的顯示。（4）血清酶檢查。血清澱粉酶升高尤其是持續升高對診斷胰腺合併十二指腸損傷有幫助。結合CT檢查時可進一步明確。(5) 腹部平片。如見到腰大肌輪廓模糊、右上腹腹膜後積氣、十二指腸側方和右腎輪廓顯影，這是十二指腸損傷破裂的徵象。（6）術中十二指腸探查。鑑於十二指腸損傷尤其是閉合性損傷的術前診斷率較低，文獻報道在10％左右［4］。因此大部分患者診斷是在剖腹探查中明確的。本組有3例為術前診斷，8例為術前疑及，其他17例為術中證實。
　　（3） 術式的選擇  由於十二指腸位置深在，除第一部分外均位於腹膜後，同胃、膽道和胰腺關係密切，血供較差(十二指腸無系膜、無血管弓，血供主要為胃十二指腸動脈及其分支的終末動脈)，故十二指腸損傷後手術難度大，癒合能力差，併發症多(65％)，死亡率高(20％) ［1］ 。因此選擇手術方式對患者的恢復和預後非常重要。要根據患者的就診時間、損傷的嚴重程度、有無合併胰膽管的損傷及患者的全身情況等因素綜合考慮。
　　① 十二指腸壁內血腫清除術  由於十二指腸壁內血腫多發生在兒童，因此對於術前確診的十二指腸壁內血腫，如果血腫較小，僅是十二指腸部分梗阻，可先行保守治療，包括禁食、胃腸減壓及全胃腸外營養，嚴密觀察病情2周或更長時間，絕大多數（94％）可獲得痊癒［5］。對那些在觀察病情期間，由於血腫持續增大或機化導致部分梗阻變為完全性梗阻者，應選擇手術治療。原則上血腫壓迫腸腔50％必須清除血腫；對於大的血腫，壓迫腸腔超過75％ ，應該選擇做胃空腸吻合術，否則有術後腸梗阻的可能，往往需行二次手術。本組1例患者直接行該術式，另l例十二指腸血腫患者，保守3周後行手術治療，發現血腫已機化，胃部分切除，胃空腸Roux―Y吻合術後痊癒。目前也有文獻報道，可通過腹腔鏡引流十二指腸血腫，達到微創的目的，利於術後恢復［6］。
　　② 十二指腸破裂縫合修補術  一般認為就診較早（12小時內），腹腔汙染較輕，破裂口少於腸周徑的50％ ，無伴隨胰腺、膽管損傷者可用單純修補術。單純縫合修補術縫合時，應採用橫向、分層縫合，減少縫合口的張力。約80％十二指腸破裂都可行縫合修補術（單純修補及修補＋造口）［7］［8］。但是由於十二指腸有大量膽汁、胰液等消化液流經，當創傷及手術後發生腸麻痺時，十二指腸腸腔內壓力升高，並位於腹膜外，被動擴張能力差，蠕動慢等因素，均可導致修補的腸壁被腐蝕或撐開而發生腸瘻。Stone等［9］報告237例十二指腸損傷修復術後常規應用十二指腸減壓，僅1例發生十二指腸瘻，而23例未做十二指腸減壓者，有7例發生腸瘻，達3O％以上 。由此可見十二指腸減壓的重要性。因此，行修補術時應根據情況採取各種減少消化液及腸腔內壓力。如胃管放置十二指腸除或胃造口，十二指腸造口等，目前有文獻報道［7］“三管”法、“四管”法對十二指腸的減壓效果較好。“三管”法即是術中將鼻胃管頭端剪數個側孔下移至十二指腸的修補處上端2cm處，距Treitz韌帶15cm處空腸造口逆行置入頭端剪數個側孔的14號胃管至十二指腸的修補吻合口下端2cm處，距Treitz韌帶20cm處行空腸造瘻，三管減壓能充分的引出胃液、十二指腸液、膽胰液及術後早期上段空腸內的氣體及液體。“四管”法即在三管的基礎上再行“T”管引流膽汁。減壓管引出的消化液還可以通過空腸造瘻管回輸入腸內。降低了術後十二指腸瘻、電解質紊亂、營養不良等的發生率，有利於傷口的癒合。本組有13例患者行單純修補或修補加造口減壓術，其中1例發生十二指腸瘻，1例發生應激性潰瘍，經治療後痊癒。
　　③ 十二指腸破裂Roux―Y吻合術  Roux―Y吻合術適用於十二指腸破裂口大於腸周徑50％ ～75％ 的病例，處理時間較遲、局部水腫明顯，單純修補困難，空腸部分可用來修補這種缺陷。十二指腸空腸端側或側側吻合的方法可避免十二指腸瘻的發生。行十二指腸與空腸Roux-en-Y吻合，其優點是空腸血運好，移動度大，無張力，不出現十二指腸狹窄，可轉流十二指腸腸液而有效減壓。本組6例採用此術式的，未發生十二指腸瘻等併發症，全部治癒。
　　④ 十二指腸憩室化手術  十二指腸憩室化手術適用於十二指腸、胰腺嚴重損傷的患者。1968年Berne［10］和他的同事們首先使用該術式，操作方法包括十二指腸損傷的縫合修補，十二指腸造口減壓，胃部分切除畢Ⅱ式胃空腸吻合。理論上使食糜改道，有利於十二指腸傷口的癒合和防止瘻的發生。1977年Vaughan等［11］將該術式進行改進，不切除胃竇僅行幽門關閉和胃空腸吻合。如患者一般情況較差時還可行Cogbill改良憩室化手術，即在距幽門1 cm處用腸線交鎖縫合封閉胃黏膜，然後在距Treitzs韌帶15～25 cm處空腸分別向上、向下插管，向上插至破裂口附近以減壓，向下插的造瘻管作為空腸營養。本組4例行Berne憩室化手術，其中l例患者（62歲）死於十二指腸外瘻合併腹腔膿腫及繼發的ARDS，2例發生胰外瘻合併腹腔膿腫，經治療後痊癒；2例行改良Berne憩室化手術，1例發生胰外瘻及合併腹腔膿腫，經治療後痊癒。
　　⑤ 胰十二指腸切除術  由於此術式在急診手術死亡率高達30％一60％ ［4］，因此要慎用。Asensio等 ［12］認為，該術式的選擇主要適用於：(1)大量的不能控制的胰後出血；(2)不能修復或重建的胰頭、主胰管或遠端膽管損傷。本組病例中無患者採取此術式。
　　總之．無論採取何種術式，術中仔細而全面的探查、充分的十二指腸減壓、徹底的腹腔引流和對周圍器官合併傷的合理處理，對減少患者術後併發症的發生率，促進恢復都是至關重要和必不可少的。