胰腺癌手術策略的合理選擇

　　胰腺外科在過去的一百多年中，無論診斷、手術技術和綜合治療等方面都取得了巨大的進步。但針對胰腺癌的治療，即使走過了相當長時期的擴大手術的道路，其長期生存率也並未取得顯著改善。在進入新世紀的今天，我們迫切需要有新思維、新技術注入到胰腺癌治療這一跨世紀的難題中。
　　胰腺癌的根治性手術切除是胰腺癌患者獲得長期生存的唯一希望，也是提高患者生存率的主要手段。胰腺癌手術切除後，患者生活質量往往得到明顯提高，而對於少數低度惡性腫瘤獲得手術切除則意義更大。然而，胰腺癌手術切除長期以來是一種高風險、高難度的腹部外科手術，存在著切除率低、手術死亡率高、併發症發生率高、術後生存期短的問題。因此應嚴格掌握手術適應證，加強圍手術期處理，合理選擇手術方式，以提高胰腺癌手術的安全性，降低併發症發生率。
　　一、術前患者的合理選擇
　　術前在排除明顯遠處轉移的前提下，應結合患者的年齡、一般情況、合併疾病以及手術可切除性等方面綜合作出判斷。術前腫瘤可切除性判斷主要依據影像學表現。多層螺旋CT被認為是目前胰腺癌可切除性判斷的最佳手段，其判斷正確性及敏感性均較其它檢查方法優越。胰腺癌對周圍區域的侵犯程度決定了腫瘤的可切除與否。腸繫膜上動、靜脈及腹腔幹周圍脂肪層消失常常預示著有血管的累及。如果在腹腔幹、腸繫膜上動脈周圍有增大的結節影，或在腹主動脈周圍有鏈狀影，顯示有淋巴結受累的可能。我們目前採用的胰腺癌不可切除的 CT徵象包括 ：①肝臟或腹膜轉移；②胰周主要血管 (包括門靜脈主幹及其屬支、腹腔幹及其分支、腸繫膜上動脈、下腔靜脈、腹主動脈 )的中斷、閉塞 ,半環形至環形包埋。單純門靜脈系血管受累而沒有其他不可切除徵象則認為腫瘤可切除；腫瘤直徑大於 125px；③胰腺區域性或遠處淋巴結腫大，且融合成團，包埋鄰近大血管。但是目前任何一種檢查方法都不能絕對正確地判斷胰腺腫瘤能否手術切除。門靜脈、腸繫膜上靜脈和肝動脈無明顯移位和侵犯，血管周圍間隙清晰可見者，一般認為能夠手術切除。
　　實踐證明，姑息性胰腺癌切除術對提高一部分患者術後生活質量有一定的幫助。隨著手術技術與手術安全性的不斷提高，一些以往被認為無手術切除機會的病例，如合併血管的明顯侵犯或區域淋巴結轉移，在保證手術安全性的前提下可以考慮行手術切除。就目前的手術技術水平，對合並門脈/腸繫膜上靜脈切除、重建的胰腺癌切除的手術安全性已經不成為主要問題。切除長度<125px，通常能夠直接端端吻合。
　　二、胰腺癌根治術合理的切除範圍
　　胰腺癌手術後預後差的原因包括局部復發、肝臟轉移、淋巴結轉移以及腹腔種植轉移。Broeck等報道，胰腺癌根治性切除術後，腹腔內復發的發生率高達93.6％，切緣陽性或距切緣1mm範圍內有腫瘤侵犯是影響胰腺癌預後的重要因素。胰腺癌切緣陽性的常見部位主要是胰腺鉤突系膜、後腹膜、胰腺頸部切緣、胰周淋巴結以及胰周神經叢等。根據UICC的分期標準，後腹膜、血管及淋巴結侵犯是胰腺癌預後的重要指標。已有很多研究報道，淋巴管侵犯及淋巴結轉移是影響胰腺癌預後的重要因素。因此，做到R0切除是提高胰十二指腸切除術後遠期生存率的關鍵。
　　1、淋巴結清掃範圍
　　胰腺屬腹膜後臟器，周圍緊鄰許多重要器官及大血管。血管周圍神經叢以及淋巴密集分佈。胰腺癌對周圍器官、大血管以及眾多附近的淋巴結有較強的侵襲性。這些組織學特點是胰腺癌術後局部殘留以及腫瘤複發率高的原因。然而，多數研究資料表明，對於進展期胰腺癌施行擴大淋巴結廓清術並不能有效地改善生存期。只是對於早期（I、II期）胰腺癌行擴大淋巴結及軟組織廓清術可一定程度地提高遠期生存率。因此，我們主張對進展期胰腺癌首選經典Whipple手術加第一站（6、8、12apb、13ab、14bcd、17ab）淋巴結清掃，而且要求必須達到標本切緣陰性（包括膽管、胰頸部、鉤突系膜及腹膜後軟組織）。必要時術中對切緣進行冰凍切片確認。胰頸部切端一般在門靜脈/腸繫膜上靜脈左側，應距腫瘤超過50px以上。對於術中判斷為I、II期胰腺癌病例可在此基礎上加第二站（9、11、12a1、14a、15、16a2b1、18）淋巴結廓清術，重點清掃下腔靜脈與腹主動脈之間及前方、腸繫膜上動脈旁、肝動脈旁軟組織、淋巴結及神經組織，做到腸繫膜上靜脈、門靜脈、肝動脈、腸繫膜上動脈骨骼化。
　　2、神經叢清掃
　　胰腺周圍存在豐富的神經叢。研究顯示，胰腺導管腺癌有親神經性，且會沿神經束侵襲進展。胰腺癌患者中無周圍神經侵犯(ne0)者生存率比較高，而有神經侵犯的患者其生存率隨著神經侵犯程度的加重而明顯降低。因此，胰腺癌術後複發率居高不下的原因之一，可能是腫瘤細胞殘留在胰周神經節和腸繫膜上神經叢。導致儘管施行擴大淋巴結廓清術，但胰周神經叢的切緣仍可能為陽性。研究顯示，即使在I期胰腺癌病例中，也有約75％病例發現有神經侵犯。這提示胰腺癌對周圍神經侵襲、擴散可能是一種早期事件。儘管目前仍不能明確腸繫膜上動脈周圍神經叢切除與患者預後的提高是否有直接的相關性，但由於胰腺癌神經叢浸潤的發生率較高，因此，胰周神經叢切除可能有助於降低切緣陽性率以及術後局部復發的發生率。腹腔神經節的切除一般不會引起嚴重併發症。但部分患者在施行全周性腸繫膜上動脈周圍神經叢切除後，可出現頑固性腹瀉，嚴重影響患者生活質量和營養狀態。因此，我們主張完整切除患側腹腔神經節，保留對側1/3或半周SMA神經叢。
　　胰頭癌根治術時神經叢切除包括右側腹腔神經節、肝A旁神經叢、腹腔幹旁神經叢、腸繫膜上動脈右半側神經叢(第1、2部)。而行胰體尾癌根治術時，也應常規進行神經叢切除，包括左側腹腔神經節、肝動脈旁神經叢、腹腔幹旁神經叢及SMA左半側神經叢。我們的經驗是，即使僅保留對側約1/3纖薄的神經組織，患者術後頑固性腹瀉的發生率也可以控制在較低的水平。施行保留幽門胰十二指腸切除術(PPPD)可以減慢食物推進速度，減少頑固性腹瀉的發生。如果病人術後出現頑固性腹瀉，可以口服複方苯乙哌啶或易蒙停控制症狀，多數可以獲得較好治療效果。一般情況下，病人在半年後由於腸道功能的代償，可以逐漸停藥。
　　3、鉤突癌及侵犯系膜根部腫瘤的清掃
　　胰鉤突癌由於緊鄰腸繫膜血管和系膜根部，容易通過淋巴系統以及神經叢浸潤早期侵襲腸繫膜根部及血管，導致手術切除困難，且難以做到R0切除。因此，常規胰十二指腸切除術後胰鉤突癌局部複發率非常高。針對這一問題，日本學者提出整塊SMA、SMV切除重建術，以期達到R0切除，提高遠期生存率。但手術難度和風險較大，限制了其應用。對於SMA未被腫瘤全周包繞、血管輪廓尚正常，長度不超過125px的病例，我們採用通過橫結腸繫膜路徑，先行遊離SMA與SMV，完整將SMA由腫瘤組織中分離出以後，再切除腫瘤。一方面避免了常規手術離斷鉤突系膜時易損傷SMA，而且改善了SMA後方甚至左側腫瘤組織的切除效果。由於保留了SMA周圍少量纖薄的神經叢組織，術後頑固性腹瀉的發生率並不高。即使需切除部分SMA或SMV，行血管吻合的難度也有所降低。
　　三、如何降低術中風險
　　術前通過影像學檢查（主要是螺旋CT），術者應當對腫瘤大小、部位、與周圍血管的毗鄰關係及術中可能發生的風險有正確的瞭解。在傳統胰十二指腸切除術中，探查無腫瘤遠處臟器轉移，橫結腸繫膜根部無腫瘤侵犯及固定，腫瘤直徑小於125px。遊離胰頭十二指腸，無下腔靜脈腫瘤侵犯。切開部分胃結腸韌帶，解剖出胰下緣腸繫膜上靜脈和腸繫膜上動脈。切開肝十二指腸韌帶，解剖和遊離出肝總管、部分膽總管和肝動脈，切斷胃十二指腸動脈。再解剖出胰上緣門靜脈。手術能做到這幾步，則一般認為能夠手術切除。
　　但如腫瘤直徑大於5 cm，已經嚴重推移或侵犯部分血管如PV/SMV、SMA及肝動脈，術中則可能發生血管撕裂損傷，造成難以控制的大出血。如腸繫膜上靜脈控制時間過長，小腸長時間淤血，易發生再灌注損傷及術後菌群易位。如同時有肝動脈受累，可能導致肝臟在較長時間處無血狀態。鉤突部較大腫瘤將SMV、SMA向前方抬起，使鉤突系膜離斷困難，易損傷系膜血管。如果較大腫瘤壓迫侵及下腔靜脈，在未離斷胰腺前解剖分離比較困難，發生血管損傷時難以控制止血。對此，傳統的胰十二指腸切除難以保障術中安全。
　　隨著對局部解剖認識的加深、手術技術逐漸提高、分離步驟及手術路徑的改進，可以明顯改善手術的安全性。分離、解剖受累段血管前，在腫瘤上下緣充分解剖出門靜脈和腸繫膜上靜脈是控制出血、縮短血流阻斷時間的關鍵。應儘可能避免同時阻斷腸繫膜上靜脈與肝動脈，防止肝臟處於無灌注狀態導致肝功能嚴重受損。
　　針對這些以往傳統胰十二指腸切除術處理困難，手術風險較大的複雜胰頭部腫瘤，我們的對策是
　　1、巨大腫瘤與PV/SMV難以解剖分離：如術前影像學判斷有手術切除機會，術中Kocher’s手法分離胰頭、十二指腸，腹膜後分離範圍左側至腹主動脈左緣，並充分遊離右半結腸。首先切除膽囊，離斷膽管，分離出胰上門靜脈與肝動脈，離斷胃十二指腸動脈，離斷胃或十二指腸（PPPD），在PV左側離斷胰頸部，沿門靜脈向下方分離SMV前方，並分別離斷與胰頭、鉤突的分支血管。視腫瘤侵犯情況決定是否行部分血管切除重建術。其優點是避免手術開始解剖、遊離SMV即面臨大出血和止血困難的風險，先從周圍低風險區域充分遊離，變複雜為簡單。
　　2、巨大胰頭部腫瘤壓迫侵及下腔靜脈，分離困難：手術開始時不進行Kocher’分離，首先切除膽囊，離斷膽管，分離出胰上門靜脈與肝動脈，離斷胃十二指腸動脈，在胰腺下緣分離出SMV，離斷胃或十二指腸（PPPD），離斷胰頸部，離斷胰頭、鉤突的分支血管，空腸起始段斷小腸，最後直視下分離解剖腫瘤與下腔靜脈之間粘連。其優點也是將最困難的步驟留到最後，改善了解剖操作空間，即使血管損傷也容易控制、修復。
　　3、鉤突部腫瘤侵及SMV/SMA：自橫結腸繫膜根部起始分別遊離出SMA與SMV，離斷結腸中動脈、靜脈，切膽囊、離斷膽管，切斷胰頸部，沿已分離的SMA全周向根部分離，直至SMA根部，至此離斷鉤突系膜。全周遊離SMV與PV，如腫瘤侵犯明顯，行部分血管切除重建。其優點是，前經路遊離SMA、離斷鉤突系膜避免了分離的盲目性，提高了安全性與根治性。
　　4、巨大腫瘤同時侵犯PV與肝動脈，或腫瘤侵犯較長段PV/SMV：先腸繫膜根部解剖遊離出SMV或SMV主幹，解剖肝門部，遊離胰頸上方門靜脈，切斷SMV，用直徑8～10 mm長度8～10 cm帶環的ePTFE材料人造血管行人造血管-腸繫膜上靜脈端端吻合，然後再切斷門靜脈、行人造血管-門靜脈端端吻合，完成門-腸繫膜人造血管重建，再行胰十二指腸切除。其優點是，先行建立通暢的門靜脈系統血流可避免兩條戰線（PV與肝動脈）同時作戰，保證肝臟的主要血流，減少了發生嚴重腸道淤血和肝臟缺血的併發症。在切除腫瘤前即在原位完成門脈的阻斷與重建，理論上能減少對腫瘤的擠壓而導致腫瘤細胞的門靜脈系統播散的可能性。先行門-腸繫膜上靜脈的擴大胰腺腫瘤切除術能夠顯著提高手術切除率和手術安全性。
　　胰腺癌生物學行為與其它腫瘤不同，呈現顯著的高侵襲性和高轉移性。單純依靠擴大手術切除是遠遠不夠的。應強調多學科共同參與的重要性，術後加強對胰腺癌的綜合治療。隨著腫瘤靶向治療技術的發展，分子靶向治療成為提高生存率的新希望。然而，面臨胰腺癌這一世紀頑症，胰腺外科仍需努力提高技術水平，通過循證醫學研究提高治療的科學性。不斷挑戰胰腺外科技術極限，為每位患者提供最適合的手術方式與治療方法、儘快改善胰腺癌治療效果是每位胰腺外科醫生的共同責任。