多個帶蒂皮瓣聯合移植修復下肢燒創傷等深度創面

　　目的 總結采用多個不同類型帶蒂皮瓣聯合移植修復嚴重下肢燒創傷等患者深度創面的臨床經驗。方法 應用20多種軸型血管蒂島狀皮瓣、肌皮瓣、局部筋膜皮瓣等修復236例下肢燒創傷等患者的271個深度創面。結果 271個創面用332個帶蒂皮瓣修復，其中需要聯合皮瓣移植的創面為28個；皮瓣完全壞死1例，部分壞死3例，其餘皮瓣均完全成活，創面全部癒合。結論 帶蒂皮瓣能滿足下肢燒創傷深度創面的覆蓋需要，根據燒創傷對局部組織損傷的程度選擇恰當的皮瓣，必要時多個皮瓣聯合移植能修復複雜創面。
　　嚴重創傷燒傷常導致患者深部組織嚴重損傷，肢體是燒創傷的好發部位，選擇恰當的皮瓣及時覆蓋創面、阻止間生態組織的漸進性壞死、填塞死腔、保護神經血管肌腱等重要結構是處理複雜燒創傷創面的關鍵。但下肢供動員的組織相對較少，創面修復較為困難。長期以來多數學者將遊離皮瓣作為修復小腿遠端和足深度創面的首選。但遊離皮瓣存在併發症相對高，手術時間長等缺陷，尤其不適合在廣大的基層醫療單位推廣應用。1998年以來，我們採用多種帶蒂皮瓣修復236例燒創傷患者271個下肢創面，其中28個創面為2個以上皮瓣聯合移植，報道如下。
　　資料與方法
　　1、臨床資料：本組燒創傷患者中男性192例、女性44例，年齡4～73歲。創面形成原因:燒傷116例(電燒傷48例，紅鋼機車等熱壓傷30例，熱水袋22例，排氣管16例)，創傷86例，慢性骨髓炎18例，體表或骨腫瘤9例，其他7例。燒傷總面積(2．98±3．04)％TBSA、其中Ⅲ度(2.32±2.49)％TBSA。271個創面分佈情況：小腿164，足45、膝25、臀部21、大腿16。重要組織暴露情況：骨外露114例，肌腱外露79例，重要主幹血管外露36例，神經外露17例，關節腔外露8例，其中部分病例合併有多種重要組織的外露。
　　2、方法：（1）皮瓣移植種類：合計形成各種皮瓣332個，其中腓腸肌肌皮瓣59個（內側頭51個、外側頭5個、內外側頭3個），腓腸神經營養皮瓣24個，隱動脈皮瓣23個，內踝上筋膜瓣21個，闊筋膜張肌肌皮瓣13個，比目魚肌肌瓣11個，外踝上筋膜瓣10個，縫匠肌肌瓣9個，[展肌肌皮瓣9個，小腿後側皮瓣8個，島狀足背動脈皮瓣7個，股前外側皮瓣6個，足內側皮瓣5個，腓骨長肌肌瓣4個，脛骨前肌肌瓣4個，其他肌皮瓣或皮瓣21個，其他筋膜瓣48個。（2）聯合應用皮瓣情況：271個創面中243個均為1個皮瓣修復，其餘28個創面為2個或2個以上皮瓣修復，其中10個為2個皮瓣修復，8個為3個皮瓣修復，6個為3個皮瓣，3個為5個皮瓣，1個臀溝附近特大複雜創面由5個肌皮瓣和1組筋膜瓣聯合修復，這28個創面共使用89個皮瓣。（3）修復組織缺損範圍：2cm×2cm～37cm×43cm。肌皮瓣的面積最小5 cm×7cm，最大36 cm×21 cm。（4）手術時間：202例燒創傷患者，傷後48 h 內手術29例次，2～7 d 86例次，7 d 後87例次。有56處創面先清創並用異種皮暫時覆蓋，然後Ⅱ期修復；其餘創面均I期修復。
　　3、觀察指標：皮瓣移植後成活情況、質地及肢體外觀、重要組織結構的覆蓋情況，患肢功能恢復情況。
　　結果
　　本組共用各種皮瓣332個修復236個患者的271處創面，皮瓣大小(2 cm×3 cm)～(24cm×39 cm)。移植術後皮瓣完全壞死1例，邊緣淤血、壞死3例，經植皮後創面覆蓋，其餘皮瓣均完全成活，重要組織結構完全有效覆蓋。修復後皮瓣質地柔軟，外觀稍顯臃腫者26例，17例經再次手術削薄，其餘患者肢體外形滿意。68例功能部位燒創傷的患者，術後肢體無攣縮，功能得到不同程度的恢復。
　　典型病例1．男，19歲，在高速駕駛摩托車時與轎車相撞，左下肢被溫度約250度摩托車排氣管壓迫約3分鐘，伴嚴重擠壓撕脫挫裂傷。當地醫院治療，因拒絕截肢傷後16天轉來我科。查見左小腿外固定支架固定，撕脫皮膚紫黑，左小腿脛骨結節至內踝水平為完全皮膚軟組織缺損，在小腿中下1/3有約20cm範圍為脛腓骨完全外露，脛腓骨前外側無任何組織覆蓋，肉眼可見脛腓骨黃黑色乾枯多處骨折，該段脛腓骨後側腓腸肌、比目魚肌等組織完全缺如，裸露的脛後動靜脈血管神經束下有少許脛後組織。左足背外側有約１％TBSA的創面為焦痂和肉芽組織，左足完全無觸痛覺，柘屈受限不能背伸。主要診斷: 左小腿左足熱壓傷撕脫傷、左小腿軟組織缺損骨外露，左小腿脛腓骨多發性骨折，左腓總神經缺失脛後神經損傷。經術前處置，於傷後18天行清創＋左腓腸肌內側頭肌皮瓣旋轉推進+左腓骨部分截除＋左側比目魚肌內側頭逆行轉移＋筋膜瓣轉移＋網狀植皮術修復左小腿後內側骨外露；傷後24天行右小腿腓腸肌內側頭肌皮瓣轉移＋網狀植皮修復左小腿前外側骨外露組織缺損，傷後46天行斷蒂術，住院38天於傷後54天患者創面基本覆蓋出院。出院後３，６，１２個月，複查左小腿ｘ片，報左脛骨骨折段癒合欠佳，出院後１８個月ｘ片示左脛骨骨折癒合佳。患者左足無明顯水腫，感覺恢復從左足底中央開始逐步向周邊延伸，再由足背邊緣向中央移行，目前踝關節以下感覺基本恢復。患者小跑時左足稍跛，餘無任何障礙，能駕車。
　　典型病例2：男，40歲，被卡車撞傷，致腹痛、雙臀及雙大腿後側撕脫。當地醫院急症行空腸腸段切除，轉省醫院行清創、抗感染等治療50天，因創面巨大難以修復，局部感染嚴重有威脅全身可能，以及股動脈等大血管裸露隨時有破裂危險，省醫院擬行雙下肢截肢，患者拒絕截肢於傷後50天轉來我院。入院查體見：雙側臀肌及雙大腿後側37×43cm2面積巨大創面，肌群大片壞死，創面有膿性分泌物，惡臭，大量滲出，基底為水腫老化的肉芽組織，在左右臀溝附近分別有260、340ml的兩個巨大空腔，深達股骨和坐骨深部，腔內股動靜脈裸露，雙側坐骨結節和骶尾骨外露。雙下肢肌力0級，肌張力低，腱反射未引出，病理反射未引出，雙側股動脈搏動減弱。入院主要診斷：1、雙臀大腿後側撕脫傷；２、雙臀、大腿後側肌肉軟組織壞死；３、雙下肢截癱；４、空腸腸段切除術後。入院後治療經過：入院後經清創換藥創面細菌培養和全身抗感染營養支持調整內環境等治療，先後於傷後67天行清創＋左半腱肌半膜肌肌皮瓣逆行轉移＋局部筋膜瓣轉移＋遊離植皮術，傷後74天行闊筋膜張肌肌皮瓣、股直肌、縫匠肌肌皮瓣轉移＋局部筋膜瓣轉移＋植皮術。患者臀部空腔被半腱肌、半膜肌、股直肌及縫匠肌完全填充，坐骨結節等創面被闊筋膜張肌和局部筋膜瓣完全覆蓋，其餘創面拉網植皮。住院32天於傷後82天患者創面基本覆蓋出院，出院後跟蹤隨訪,患者創面未出現反覆,並於傷後13個月起能拄杖行走，目前生活基本能自理。
　　討 論
　　顯微外科發展30多年，遊離皮瓣移植日趨成熟，但即使在國內和國際上最早開展該項技術的大單位，循環障礙的發生率仍在4％，有資料表明多數醫療單位遊離皮瓣血供障礙的發生率仍在5-10％之間徘徊[1]。Pinsolle V對215例小腿和足軟組織缺損的患者的總結提示，相對於遊離皮瓣局部皮瓣不但併發症發生率明顯低，而且併發症不嚴重，因此90年代以來局部帶蒂皮瓣已取代遊離皮瓣成為修復小腿遠端和足組織缺損的主要皮瓣。應用局部皮瓣修復創面符合創面修復的從簡原則，且能為多數醫院燒傷外科的絕大多數醫師所掌握。本結果顯示271個創面中243個均為1個皮瓣修復，提示絕大多數燒創傷深度創面能被單個局部皮瓣所覆蓋。
　　局部皮瓣存在轉移中蒂部需要消耗組織的缺陷，在設計時要儘量就近選擇,如典型病例2,我們直接從患者的大腿前方做切口用股直肌、縫匠肌肌皮瓣轉移，該肌瓣轉移半徑小，路途消耗組織量少，有效轉移組織多，對供區影響小，符合受區的生理需要。近年來，分離可靠穿支進行180度旋轉後再推進覆蓋的方法比較好的解決了局部皮瓣蒂部消耗組織的缺陷，正受到重視，本組有部分皮瓣就採用了這種方法。
　　但在遇到部分範圍較大或複雜創面時局部皮瓣仍有組織量不足的缺陷，Pinsolle V認為這種情況下應將遊離皮瓣作為首選[2]。國內一些燒傷中心較多開展這方面工作，比較早就提出遇到複雜巨大的創面也可以通過聯合皮瓣移植解決創面的修復問題[6]，與我們總結的結論是一致的，本組有28個創面就通過聯合皮瓣移植達到覆蓋目的。對大血管神經等重要結構先由血運豐富的肌瓣覆蓋再疊加皮瓣效果更佳。因此局部非遊離皮瓣基本能勝任下肢大多數創面的修復。
　　隨著解剖學的發展，皮瓣供區幾乎遍及全身各個部位，多達70多處，多能滿足鄰近創面缺損的修復，在具體術式的選擇上要根據醫師的臨床經驗和對移植皮瓣應用的嫻熟程度。本組修復下肢271處創面使用的20多種332個皮瓣中，腓腸肌肌皮瓣、腓腸神經營養皮瓣、隱動脈皮瓣和局部筋膜瓣這4種皮瓣使用量為193個，佔總數的58.1％，可見上述幾種解剖清晰、操作分離容易的皮瓣是修復下肢尤其是膝關節以下創面的最常用皮瓣。分析原因，這4種皮瓣主要適用於膝關節以下創面，本組271個創面中，膝關節及其以下創面總數為234個，佔創面總數的86.3％。
　　在社會文明程度不斷進步，患者知情權越來越得到重視的今天，治療方案的選擇中患者的參與度不斷提高。當高能量所致毀損傷的下肢在保肢和截肢間徘徊，尤其是保肢的嘗試很可能失敗時，患者輾轉多家大的醫院希望不犧牲患肢以外的正常組織，而是充分利用可能截去的毀損傷肢體來嘗試保肢的情況逐年增加，這對通過應用局部皮瓣修復下肢的複雜創面提出了更高的要求。