子宮肌瘤七大誤區

　　子宮肌瘤是育齡婦女常見的生殖器官良性腫瘤，是導致女性子宮丟失的主要原因。很多患者因為不瞭解肌瘤的本質而產生各種各樣的誤解，常常選擇錯誤的或者不合適治療方案。本文結合我們在臨床工作中遇到的一些問題作一介紹。
　　誤區之一：藥物治療
　　由於主觀和客觀原因，子宮肌瘤發生率大幅度升高。見到許多女性一經發現肌瘤就緊張，就開始問醫師要“藥”吃。中藥、西藥各種治療肌瘤的藥物紛紛登場，目的很明確：患者想把肌瘤“消掉”或者讓肌瘤“縮小”。
　　1、中藥：中藥治療肌瘤僅僅是對症，也就是說能夠緩解一些由於肌瘤產生的症狀，對於月經過多、腰痠背痛等有效果。但是中藥不能抑制肌瘤生長，至少目前還沒有發現。至於一些中成藥（X膠囊、Y丸、Z劑）等，對於這些藥物我個人持否定態度，不僅僅是因為中藥治療講究“辨證論治”，講究個體化處方，這種“萬人一方”的中成藥確實讓人難解其中機理和作用。
　　2、激素：有多種激素用於子宮肌瘤的治療，如三苯氧胺、息隱、睪酮、達菲林、雷諾德等等。激素類藥物治療肌瘤可以用四句話概括：用藥時間長，治療期間有效，副作用貫穿整個用藥過程，停藥後反跳。激素治療肌瘤的理念來自於三個方面：初潮前無肌瘤，妊娠次數增加肌瘤發生率降低，絕經後肌瘤萎縮。這些現象提示我們，對抗雌激素、孕激素的藥物可以抑制肌瘤。激素治療肌瘤表面上可以縮小，但是不是肌瘤細胞數量的減少，而是細胞體積的縮小，停藥後細胞迅速長大，出現“反跳”現象。做一個比喻，肌瘤就像是一塊吸住水分的海綿，藥物的作用僅僅是把水分擠掉，使體積縮小了，一旦停藥，海綿馬上重新吸收水分，長大，出現“反彈”。鑑於上述治療效應和結果，我的觀點是激素類藥物可以用於一些特殊患者或者特殊情況，如年輕未生育，症狀嚴重但是短期內無法接受手術治療，接近絕經年齡激素可能能夠讓患者過渡到近期經，從而避免手術治療。
　　3、個人觀點：目前還沒有能夠把肌瘤“消掉”的藥物，肌瘤的藥物治療僅僅是對症治療。
　　誤區之二：非主流技術
　　時下有一些新技術應用於肌瘤的治療，如“自凝刀（凝固刀）”、射頻消融、超聲聚焦。這些技術在治療機理上“大同小異”，他們都是通過能量轉換，產生局部高溫，使肌瘤壞死。簡單理解就是“燙死”肌瘤。由於這類技術有一個公共特點（亮點）：不開刀！因此受到一些患者喜歡和接受。近年這類技術的應用的範圍呈升高趨勢，其中不能排除夾雜一些商業炒作因素。其實這些技術有很大的應用侷限性，嚴格地說，合理把握適應症，合理應用可以讓部分患者獲得良好結局，否則可能帶來一些治療併發症。因此，在選擇這些非主流技術時應該慎重。個人觀點如下。
　　1、為甚麼該技術很少在一些大型正規醫院開展？我想肯定不是設備投資問題，關鍵在於適應症狹窄。這也是我把這些技術稱之為“非主流技術”的原因。
　　2、肌瘤不是一個正圓球體，而是一個橢圓形，或分葉形，沒有圓心點。所以在插入電極、或設計焦點的時候不可能達到理想的圓心點，治療開始，熱量從電極點開始向外周擴散、傳到，只能有兩種結果：要麼不能完全讓肌瘤受熱變性，出現“半生不熟”現象；要麼損傷周邊正常組織，向熱量向腹腔擴散則可能損傷膀胱或腸管，向宮腔擴散則損傷子宮內膜。子宮內膜損傷併發症常有見到，患者治療後出現陰道出血不止、或永久閉經。
　　誤區之三：子宮切除和宮頸切除
　　子宮切除仍然是目前子宮肌瘤手術治療的主要方式。切除子宮的主要優點是今後沒有肌瘤復發及其他子宮疾病的風險，缺點是失去子宮。做子宮次全切除術，即保留宮頸，優點是保持盆底結構的完整性，缺點是失去子宮，而有殘留宮頸疾病（主要是指宮頸癌）風險。以下幾種情況在我們臨床工作中常常遇到。
　　1、有的患者認為，切除子宮就等於“變性”，或者認為會馬上“衰老”。這種觀點是錯誤的，切除子宮後不會使人“變性”和“衰老”。與變性或衰老關係密切的卵巢，而不是子宮。當然有一個現象還是應該認識到，有資料提示，子宮切除後女性較之於正常女性可能提前1－2年進入更年期，提示子宮切除對卵巢功能有一定影響。其實這也很好理解，卵巢和子宮是長在同一個系統中，“血脈相連”的關係，當子宮切除，卵巢自然處於“唇亡齒寒”之中，功能受到影響是可能的。我們最近也對這種臨床現象進行了研究，的確發現，切除子宮對患者卵巢儲備功能有影響。
　　2、保留宮頸患者往往認為自己不會再有婦科疾病，容易忽視殘留宮頸疾病的風險，殘留宮頸疾病主要指宮頸癌，也包括其他類型的宮頸疾病，如宮頸炎。殘留宮頸疾病的發生率，和正常宮頸基本相同，因此術後要求按照常規做宮頸普查，至少每年一次婦科檢查。
　　3、個人觀點是儘可能保留子宮。保留子宮的優點很多，儘管有子宮疾病的風險。然而，我認為如果手術切除子宮僅僅是為了預防今後的子宮疾病，這是一個十分不能理解和接受的選擇。在醫學的歷史上，有兩個很典型的事件，一個就是“闌尾切除”，另一個就是“扁桃體切除”。在50－60年代，很多人為了預防今後發生“闌尾炎”，而切除了好端端的闌尾；同樣，為了預防反覆發作的扁桃體炎，而切除了小孩的扁桃體。這兩個典型的事件都是採用手術的方法來預防疾病。現在當然不會有如此選擇了。其實，切除子宮也是如此，為了預防今後的子宮疾病，尤其是宮頸癌，難道不是“重蹈覆轍”嗎？
　　誤區之四：肌瘤生長特點
　　子宮肌瘤的生長具有一些特點，如肌瘤大小、位置、數量等。這些特點因人而異，他直接關係到肌瘤的轉歸和命運，也直接關係到治療方案的選擇。
　　1、肌瘤大小：肌瘤大小很容易理解，越大症狀越嚴重，超過5cm可能就要手術治療。然而肌瘤的生長速度有一定的規律性。我們在臨床隨訪工作中發現，肌瘤生長有時段性。有一些患者發現肌瘤後，可以在很長一段時間內（數月，甚至數年）肌瘤不長大，或長大不明顯，而在一經開始長大，速度會很快，往往數月之內達到要開刀標準。這就是肌瘤生長的時段性。這種時段性也有一些規律，女性往往在35歲左右發現肌瘤，45歲左右肌瘤快速生長。所以臨床上就出現“35歲看肌瘤，45歲治肌瘤”的現象。
　　2、肌瘤位置：肌瘤的位置和患者的臨床症狀有密切的關係，有的人肌瘤很大，但是沒有任何症狀；有的人肌瘤雖然很小，但是症狀很嚴重。臨床上根據位置把肌瘤分成：漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、粘膜下肌瘤、特殊部位肌瘤（闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤）。漿膜下肌瘤是指向腹腔方向生長的肌瘤，即便很大，但是可以無任何症狀。粘膜下肌瘤即肌瘤向宮腔內生長，即便很小，但是可以導致嚴重的月經過多。這就好像一粒西沙掉到眼睛裡，你會十分難受；而掉到你手背上，可能毫無知覺。此外，特殊部位肌瘤也應該重視，這種位置的肌瘤手術難度很大，因為局部解剖結構複雜，手術時容易發生大血管、輸尿管損傷。尤其需要選擇微創手術（腹腔鏡）保留子宮患者，一旦診斷為特殊部位肌瘤，在選擇手術時間上應該提前。
　　3、肌瘤數量：子宮肌瘤多數是多發性的，發現一個肌瘤患者70％存在第二個，或者過多個肌瘤。因此，不要因為臨床診斷是單發就覺得“幸運”，多發就感到“痛苦”。這主要與檢查方法有關，一般地常用於肌瘤診斷的超聲檢查限度為2cm；CT或MR技術可以發現1cm的肌瘤；因此不同的檢查方法可能出現不同的肌瘤個數。70％為多發性是基於病理診斷（顯微鏡）。因此，我們通常將大的就稱之為“優勢肌瘤”。
　　4、個人觀點：肌瘤患者不僅要關心肌瘤大小，還要關心肌瘤數量、肌瘤位置。這些指標對診療方案選擇有指導意義。
　　誤區之五：盼望絕經
　　多數子宮肌瘤患者知道“絕經後肌瘤可以萎縮”，因此“盼望絕經”就成為患者心裡的一個“念想”。帶著這個“念想”進入了漫長的隨訪階段。絕經後多數肌瘤可以萎縮，這個概念是對的，原因是肌瘤是性激素（雌孕激素）生長依賴腫瘤，絕經後女性體內雌孕激素下降，肌瘤生長被抑制。
　　1、更年期肌瘤變化：絕經後大多數肌瘤生長被抑制，但是有血患者肌瘤不但不縮小反而長大，有些患者出現更加嚴重的症狀（大量出血）。其中原因不是十分清楚，可能與更年期性激素紊亂有關，女性更年期開始時期，腦垂體卵泡刺激素（FSH）分泌將持續升高一段時間，FSH持續處於高水平有可能帶動卵巢分泌性激素耗竭性升高，因此促進肌瘤生長、子宮出血。因此，肌瘤患者進入更年期後不但不能放鬆警惕；相反，要適當增加隨訪次數，密切注意肌瘤的最後動態，直到肌瘤萎縮，該階段可能要經歷數年之久。此外，絕經後肌瘤長大這是一個不好的信號，往往要手術治療。
　　2、絕經延期：一般女性的絕經年齡為50歲，這是一個平均概念，不是每位女性都是50歲到點絕經。有的人可以到55歲，甚至更大年齡。這是一個非常有趣現象，肌瘤患者往往絕經時間超過50歲。
　　3、荷瘤心理：有些患者在40歲左右，甚至更早年齡就獲得肌瘤診斷，在漫長的隨訪過程中，受“期盼絕經”心理的影響下，可能出現一些心理變化，我們稱之為“荷瘤心理”。荷瘤心理是一個十分複雜的心理反應。部分患者表現出肌瘤敏感、婦科疾病敏感、疾病敏感。當她聽到、看到一些相關信息（同事談話、鄰居聊天、媒體報道等等），就會聯想到自己的“肌瘤”，“觸景生情”“浮想聯翩”，明天她就會到醫院複診，關心一下自己的“肌瘤”，即便是剛剛前今天反覆過。部分患者在出現相反的心理現象，因為有“絕經”的“念想”，儘管肌瘤症狀加重（如月經過多），也“硬扛”著，因此導致嚴重貧血，甚至對機體更加嚴重的“次生危害”損傷。
　　4、個人觀點：肌瘤患者要正確對待“絕經後肌瘤萎縮”的觀點，在隨訪過程中要接受醫師的建議，按照肌瘤治療原則和指徵合理處置肌瘤，不可盲從偏聽。
　　誤區之六：肌瘤惡變
　　1、子宮肌瘤很少惡性變，惡變率不足1％，屬於小概率事件。儘管如此，惡變總是患者最關心的問題，因為這是一個“生死攸關”的事件。在肌瘤門診，常常有患者問“我的肌瘤會惡變嗎？”，醫師也十分難以做出準確的讓病人滿意的回答。首先，肌瘤惡變概率是根據人群計算出來的，是一個統計學範疇的概念；而對於某一個患者就不是1％的概念率，她要麼不惡變，要麼100％惡變，只有這兩種可能。所以你不能準確告知患者你不會或者會惡變。其次，肌瘤發生惡變前沒有預警信號，不會事先告知你“快點去開刀，不然就要惡變了”。以下一些信息被認為是惡變相關因素，可以幫助患者做治療選擇。
　　2、肌瘤惡變相關因素：a)徑線大於10cm肌瘤、粘膜下肌瘤；b)短期內肌瘤快速長大；c)絕經後肌瘤明顯長大；d)分葉生長、不均質肌瘤（液化）；e）腫瘤相關指標升高（CA125等）。上述因素和指標被認為是肌瘤惡性變相關指標。有惡性變相關因素的患者應該考慮及早手術治療，避免遭遇小概率惡變事件。
　　3、個人觀點：對於肌瘤惡性變事件應該科學對待，不必過於“擔心”，但是必須“關心”。
　　誤區之七：不孕
　　1、由於現代女性生育年齡普遍增大，部分患者生育年齡延期到30歲以上，甚至更大。生育前患有子宮肌瘤的患者較多。由此，肌瘤對妊娠的影響問題引起重視。
　　2、多數情況下肌瘤患者不影響妊娠，也不會導致對胎兒的影響，如流產、畸形等；反過來也一樣，大多數情況下妊娠也不會引起肌瘤顯著的變化，如增大、變性等。
　　3、只有以下3種情況，考慮先行進行肌瘤治療，明確因為肌瘤導致不孕、流產等。