1、 子宮內膜異位症是如何發生的?
子宮內膜異位症是女性常見的婦科疾病,現代醫學研究對此病發病機理有多種說法,其中被普遍接受認可的是子宮內膜種植學說。此外,子宮內膜異位症的發生還與機體的免疫功能、遺傳因素、環境因素有關。
(1)種植學說(經血倒流學說):該學說由Sampson在本世紀20年代提出,該學說主要觀點是:月經期脫落的子宮內膜碎片,隨經血逆流經輸卵管進入腹腔,種植於卵巢和鄰近的盆腔腹膜,這種內膜象種子一樣生長繁殖蔓延,發展成子宮內膜異位症。現在發現80%女性都存在經血倒流現象,但是真正發病還是少數,說明種植在盆腹腔內的內膜要生長需要一定的條件,即盆腹腔局部清除種植內膜的免疫功能體系。如果把內膜形容為種子,那麼盆腹腔漿膜就是土壤,兩者適合種子就發芽生根,開花結果。剖腹產子宮、腹部切口內異症,會陰切口內異症也屬於內膜種植的結果。
(2)淋巴及靜脈播散學說:子宮內膜可以進入盆腔靜脈或淋巴系統,遠離盆腔部位的器官(鼻腔、眼結膜)發生的子宮內膜異位可能是淋巴或靜脈播散的結果。臨床也可以見到有一些女性月經期發生鼻腔出血,眼結膜出血,這種現象也稱“倒經”
(3)體腔上皮化生學說:卵巢包膜、盆腔腹膜等起源於體腔上皮,在反覆受經血、激素或慢性炎症的刺激可以化生為子宮內膜,形成子宮內膜異位症。
2、 為甚麼子宮內膜異位症發生率越來越高?
子宮內膜異位症的發病率呈升高趨勢,育齡女性10%,不孕患者30%,痛經患者50%。高峰年齡25-45歲。為甚麼?我們注意到,初潮前、絕經後女性很少患子宮內膜異位症,妊娠、哺乳可以抑制子宮內膜異位症發生,而使用避孕藥可以減少子宮內膜異位症發生。這些現象告訴我們,子宮內膜異位症的發生可能與現代女性生殖模式改變有關。
(1)月經狀態改變:初潮提前傾向,晚絕經:這已經成為大家關注的現象,結果是增加女性生命週期的月經次數,也就是增加經血倒流次數,增加內異症風險。
(2)生殖模式改變:現代女性普遍晚婚晚育,生育數減少,多數只生一胎。足月妊娠次數、哺乳時間與子宮內膜異位症發生率成反比。即分娩次數增加內異症發生率降低,哺乳期延長內異症發生減少。
(3)避孕措施改變:現代女性選擇避孕方法在改變,避孕藥使用減少,上環增加,輸卵管結紮減少。為了減少性激素的接觸,現代女性使用避孕藥越來越少,而多數選擇上環避孕。避孕藥使用是子宮內膜異位症發生的保護下因素,而上環則相反,是內異症的高危因素。
(4)雌激素使用:現代女性為了延期絕經年齡,或者說為了“年輕”,增加了雌激素替代,雌激素被認為是內異症促發因素。
(5)其他因素:環境汙染可以改變盆腹腔環境,影響局部免疫。此外現代女性的盆腔炎發生率也呈升高趨勢,盆腔炎可以增加內異症風險。
3、為甚麼子宮內膜異位症變化莫測?
子宮內膜異位症的臨床病理變化莫測,為甚麼有些內異症患者劇烈痛經,而有部分患者無痛經?為甚麼有些患者不孕,而有些患者能夠獲得生育?這些都與子宮內膜種植部位不同有關,不同的的種植部位可以出現不同的病理,表現不同的臨床症狀。
卵巢子宮內膜異位症:
臨床上卵巢子宮內膜異位最為多見,80%患者的病變累及一側卵巢,50%雙側卵巢同時波及。早期卵巢表面及皮層中可見紫褐色斑點或小泡,隨著病變的發展卵巢內的異位內膜反覆出血而形成單個或多個囊腫、囊內含暗褐色粘糊狀陳舊血,象巧克力液體,故稱卵巢巧克力囊腫。
卵巢巧克力囊腫的特點:
(1)每次月經來潮,囊內同步出血一次,囊腫內壓力隨著時間逐步升高,壓力升高到一定程度囊壁出現小裂隙,並有少量血液滲漏。引起腹壁炎性反應和組織纖維化閉合,導致卵巢與周圍組織粘連不活動。這種情況往往會誤當成盆腔炎來治療。這種現象稱為巧克力囊腫不全破裂。在患者的病史中可能有:曾經一次下腹一過性疼痛,多數出現在劇烈運動或性生活時,急診就醫,使用抗生素後緩解,或未就醫自行緩解。如果發生嚴重破裂可以造成急腹症,患者往往需要急診手術。
(2)破裂一次,巧克力囊腫就縮小一點,當患者在隨訪複診時往往為自己巧克力囊腫縮小而高興,其實從病理角度看,不是病情減輕而是加重。隨著時間推移囊腫還會慢慢長大。由於存在自發破裂現象,所以在臨床上我們很少見到10cm以上的較大囊腫,多數為5cm左右。這稱之為囊腫自限性。
(3)由於反覆出血、粘連,所以巧克力囊腫多數是固定或半固定與盆底。
(4)超聲波檢查還可以發現,巧克力囊腫的囊壁厚薄不均,囊內有分隔,囊內有細小光點反射。
(5)當雙側卵巢受累時,兩個囊腫向盆腔中間靠攏,形成“對吻”。
盆腔腹膜內異症:
子宮骶韌帶、直腸子宮陷窩、子宮後壁下段也是內異症常見的種植部位。病變部位有散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結節。病變發展使子宮後壁與直腸前壁,引起性交痛(深部觸痛),排便疼痛或表現為月經期排便次數增加,這種現象也稱“裡急後重”。嚴重者的異位內膜向直腸陰道隔發展凸出形成深部內異症,為治療帶來困難。
(3)其他部位內異症:宮頸、陰道穹窿、輸卵管、膀胱部位有時也可以見到病灶種植。出現相應的臨床症狀,如膀胱種植可以引起週期性血尿。
4、 子宮內膜異位症為甚麼會造成月經異常、痛經、不孕?
月經紊亂、痛經、不孕是子宮內膜異位症的主要臨床症狀。
(1)痛經:痛經是子宮內膜異位症最典型的症狀。醫學術語是繼發性痛經進行性加劇。開始無疼痛,隨著時間推移,慢慢地出現痛經,並逐步加劇。可以發生在月經前,月經時及月經後。開始階段能夠忍受,數月或年後有的痛經加劇需要止痛劑,嚴重階段疼痛難忍,止痛劑加量甚至無效。疼痛由於內異症內部出血刺激局部組織炎性反應引起。內異症病灶分泌前列腺素增加,導致子宮肌肉攣縮,痛經勢必更為顯著。月經過後,出血停止,疼痛緩解。痛經不僅病變嚴重性有關而且與內異症種植部位有關.
(2)月經異常:可以表現為月經過多或者週期紊亂。造成月經異常多數與內異症影響卵巢功能有關。內異症患者可以發生卵巢功能失調,如排卵異常等。
(3)不孕:子宮內膜異位患者常伴有不孕。不孕患者中40-50%出現不孕。原因:內膜異位症常可引起輸卵管周圍粘連影響卵母細胞撿拾;或因卵巢病變影響排卵。
(4)性交疼痛:子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內膜異位症可以引起性交痛(深部觸痛),經期排便次數增加、疼痛(裡急後重)。
(5)其他:膀胱刺激徵:子宮內膜異位至膀胱者,出現有周期性尿頻、尿痛、血尿。腹壁疤痕及臍部的子宮內膜異位症則出現週期性局部腫塊及疼痛。
5、 子宮內膜異位症要做甚麼檢查?
除了臨床症狀外,子宮內膜異位症的診斷還需要做一些必要的檢查。
(1)婦科檢查:
子宮:子宮體積增大、後位、活動受限,後壁可以觸及結節。提示內在性子宮內膜異位症(子宮腺肌症)
盆底:骶韌帶、子宮直腸窩、宮頸後壁常可觸及硬性小結節,如綠豆或黃豆大小,多有明顯觸痛。易誤為惡性腫瘤。
卵巢:囊腫常與周圍粘連、固定,易誤診為附件炎塊。
(2)B超檢查:B超是目前輔助診斷子宮內膜異位症的有效方法,主要用以觀察卵巢巧克力囊腫,子宮腺肌症。
囊性腫塊,邊界清晰或不清。
囊腫內可見顆粒狀細小回聲。有時因陳舊性血塊濃縮機化而出現較密集的粗光點圖象,呈混合性腫塊狀。
腫塊常位於子宮後側,可見囊腫子宮粘連。
(3)腹腔鏡檢查:腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內膜異位症的新標準,通過腹腔鏡可直接窺視盆腔,見到異位病灶即可明確診斷,且可進行臨床分期,以決定治療方案
(4)血液腫瘤相關指標檢查:CA125、CA199,升高提示內異症活動,也是惡變的高危因素,一般不超過200IU/L。
6、子宮內膜異位會癌變嗎?
少數病例會發生病變,惡變率3%。子宮內膜異位症的生物學行為與惡性腫瘤十分相似,可以浸潤生長,種植轉移,術後反覆等,但是內異症是一種良性疾病。打個比方子宮內膜異位症就像是一個秉性良好,但是十分淘氣的小孩,有時還來點惡作劇。此外,婦科檢查、超聲檢查、血液腫瘤相關指標檢查,有時與惡性腫瘤難以鑑別。