應重視綜合性醫院心理障礙的診斷與治療

　　隨著社會經濟的迅猛發展，生活節奏的明顯加快，社會競爭的日益激烈，亞健康人群日漸增多，過重的心理負荷或社會壓力往往導致各種心理障礙及軀體疾患。心身醫學的觀點表明：一定的心理、情緒活動與一定的軀體生理活動過程密切相關，強烈持久的不良情緒可導致軀體疾病的產生，從而強調了心理、社會因素在人體疾病發生中的作用。心血管系統常見疾病如高血壓病、冠心病、心律失常等都是心身疾病。焦慮、抑鬱障礙是綜合醫院最常見的心理障礙，與各種心血管疾病密切相關。
　　資料顯示，20 世紀90 年代上海市綜合醫院門診患者心理障礙的發生率為10％ ～ 20％，住院病人20％ ～ 50％，其中心血管病40％ ～ 50％，主要是焦慮障礙和抑鬱障礙。北京軍區總醫院心內科自開展“ 雙心門診”以來，統計門診患者中焦慮障礙包括廣泛性焦慮和醫源性焦慮約佔20％ ～ 30％，抑鬱障礙約佔15％ ～ 20％，軀體形式障礙者約佔10％ ～ 20％。
　　目前國內綜合醫院臨床醫生普遍對焦慮和抑鬱障礙識別率很低，致使這些患者往往得不到正確的診斷和治療，並因此而反覆就醫，造成醫療資源的嚴重浪費，因此，綜合醫院臨床醫師提高對心理障礙的識別能力非常重要。
　　1、就診心血管科焦慮抑鬱障礙的臨床表現
　　就診心內科的抑鬱障礙患者最常見主訴是胸悶、心慌、氣短，長出氣後症狀減輕或感到舒服，心電圖檢查沒有明顯缺血或心律失常改變，或者其改變不足以解釋患者持續或嚴重的症狀；部分患者訴胸痛，可伴有肩背痛，疼痛往往沒有規律，與勞累關係不大，服用硝酸酯類藥物後緩解緩慢；這些患者往往找多位醫生或到多家醫院接受過多次的心電圖檢查，很多患者還做了活動平板、心臟超聲、動態心電圖等檢查，都未見明顯異常，同時也在服用各種治療冠心病的藥物，但效果不明顯；部分患者還接受了冠脈造影檢查，排除了冠心病，最後也不了了之，或繼續用些抗心絞痛的藥物。因為患者的痛苦體驗得不到緩解，所以總是處於不斷的求醫中。其他常見的主訴有：①疲乏無力、精力減退，興趣喪失。患者往往說甚麼都不想做，或者想做事而又力不從心，沒有精神，原來喜歡做的事情現在都不愛做了或做不了了；②睡眠障礙，如入睡困難、早醒或睡眠過多；③食慾減退，吃甚麼都沒味道，體重減輕；④心情不好，容易生悶氣，常常因為一點小事跟別人或跟自己較勁，過後又後悔自責，甚至常感到自己有罪；⑤腦力遲鈍，記憶力明顯減退；⑥悲觀厭世，感到自己活著沒有價值，嘴上總說或心裡總想著“活著有甚麼意思？活著還不如死了的好”。有的患者甚至做過自殺的準備；⑦性慾減退甚至全無。後面4 條往往需要醫生主動詢問。
　　就診心內科焦慮障礙的最多見表現是胸痛，胸痛多為針刺樣，在安靜下發生，與勞累沒有關係，有的在活動後緩解，硝酸酯類藥物緩解不明顯，心電圖沒有明顯缺血性改變，同時有過度擔心、緊張焦慮心情，常常伴有睡眠障礙、自主神經功能亢進表現如出汗、臉紅、心慌、氣短及頭暈、手抖、噁心、腸鳴、尿頻、疼痛等各系統的焦慮表現。與抑鬱障礙不同的是，焦慮障礙的患者主訴非常多，涉及多系統多臟器，只要醫生能夠耐心傾聽，患者往往能主動說出。
　　抑鬱障礙患者可伴有明顯的焦慮表現，如同時存在焦慮和抑鬱症狀時，要診斷抑鬱障礙，尤其在老年人，抑鬱障礙容易被焦慮表現所掩蓋。
　　2、焦慮、抑鬱障礙與心血管病的關係
　　2. 1、焦慮、抑鬱障礙容易被誤診為心血管病 急性焦慮發作――驚恐障礙時可表現為突然出現的心悸、胸悶、呼吸困難伴出大汗等表現，同時伴強烈的驚恐感、瀕死感，有的患者夜間發作，除上述症狀外還有被迫坐起、要求吸氧等類似急性左心衰的症狀，發作時都有心動過速，常就診醫院急診科，症狀重，很容易被誤診為急性冠脈綜合徵或急性左心衰發作。國外文獻報道，就診急診科的胸痛患者超過50％是非心源性的，其中16％ ～ 25％是驚恐發作。驚恐發作在心內科患者也高達31％ ～56％。
　　慢性焦慮或抑鬱障礙患者往往由於胸痛、胸悶、氣短等症狀就診心內科，容易被誤診為冠心病、心絞痛。很多臨床醫生因不識別心理障礙而不敢排除心肺疾病，給患者開具各種心臟、肺臟檢查，包括心臟超聲、活動平板、動態心電圖、胸部平片或CT、甚至冠脈造影，在各項檢查不支持心肺疾病的情況下，醫生往往也只能告訴患者不能診斷心臟病或肺部疾患，但對患者的各種症狀還是無能為力。實際上，只要臨床醫生懂得焦慮抑鬱障礙，通過詢問病史，完全可以避免各種不必要的檢查，同時，給患者用上合適的抗焦慮抗抑鬱藥，患者的症狀能夠很快緩解。
　　2. 2、焦慮、抑鬱是心血管病危險因素 據調查，在有抑鬱和焦慮障礙的人群中，高血壓的發生率增加兩倍，卒中、心絞痛和心肌梗死的危險增加6 倍，死亡率增加兩倍以上。原因考慮如下：①抑鬱障礙和焦慮障礙可降低心率變異性，從而增加心血管事件風險性；②抑鬱症患者交感張力升高，可造成心肌耗氧增加；③抑鬱障礙患者血中兒茶酚胺、細胞介素如白介素-2（可導致抑鬱）、腫瘤壞死因子增高，可能造成對心肌的毒副作用；④抑鬱症患者血小板活性增高，可能造成血黏度增高，血栓形成危險增加；⑤抑鬱症患者吸菸者多，可能會造成冠脈痙攣，造成心肌缺血。
　　2. 3、心血管病容易繼發抑鬱 許多慢性病合併焦慮與抑鬱障礙，心血管病焦慮抑鬱障礙合併率很高。國內外文獻報道，心肌梗死後患者抑鬱障礙發生率35％ ～ 45％，其中重度抑鬱15％ ～ 20％；不穩定心絞痛患者中抑鬱發生率41％，重症抑鬱佔15％；充血性心衰患者中抑鬱發生率35％，其中重症抑鬱14％；CABG 患者術前抑鬱發生率43％；冠心病患者中，驚恐障礙的共病發生率6. 5％ ～ 53％；在住院冠心病、急性心肌梗死患者中，69％ 合併各種焦慮症狀；CCU 住院患者50％合併焦慮情緒。高血壓病和心律失常合併的焦慮和抑鬱障礙也高達30％ ～ 50％。
　　3、焦慮抑鬱障礙對心血管病的影響
　　主要表現在以下幾方面：①影響患者的治療依從性。合併焦慮抑鬱障礙的患者往往治療依從性差，不能很好地配合醫生的治療，導致療效降低、療程延長；②影響患者的預後。抑鬱障礙是心血管病的獨立危險因素，獨立於其基礎病因，心血管病合併抑鬱障礙的患者死亡率和再次住院率高，預後不好；③影響患者生活質量。焦慮抑鬱障礙使心血管病患者的健康狀況進一步下降，生活質量包括軀體能力和社會功能進一步降低；④使醫療花費增加。合併焦慮或抑鬱障礙的患者由於反覆就診或住院及住院時間延長等原因使醫療花費明顯升高，增加了社會經濟負擔。如在一個急性心肌梗死合併輕中度抑鬱障礙的隨訪中，與非抑鬱障礙患者比較，抑鬱患者一年醫療費用高出42％。
　　4、焦慮抑鬱障礙的治療
　　4. 1、藥物治療 診斷焦慮或抑鬱障礙的患者應給予抗焦慮抗抑鬱藥物治療，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）使用方便，不良反應少，同時具有明顯的抗抑鬱和抗焦慮作用，應為首選，尤其是鹽酸舍曲林（左洛復）、西太普蘭（西普妙）使用後不良反應少，與其他藥物的相互作用少，前者已經過大規模臨床試驗證實其在心血管患者中的安全性和有效性，但對於服用華法林抗凝的患者須注意的是，該藥會與華法林共同競爭血漿蛋白，導致後者血藥濃度升高，所以兩藥共同使用時一定要密切監測INR。同時，要告訴患者藥物起效時間、可能出現的不良反應、療程等注意事項，避免患者隨便停藥。
　　4. 2、心理治療 評估患者的社會心理因素在發病中的作用；對存在明顯社會心理因素的患者，在藥物治療的同時配合心理治療，解除其心理衝突，可明顯增強療效，避免復發。認知行為治療是焦慮抑鬱障礙患者首選的心理治療方法。
　　4. 3、注意問題 到綜合醫院就診的焦慮抑鬱患者多是輕中度患者，以軀體症狀為主要臨床表現和就診主訴，治療中注意以下幾點：
　　（1）耐心傾聽，適當詢問。要給患者一定的傾訴時間，把不適症狀都說出來；醫生的誠懇態度和耐心傾聽本身可起到心理治療的作用。對抑鬱障礙患者往往需要主動詢問，才能問出各種症狀。
　　（2）解釋病情。首先承認患者的感覺是真實的，向其解釋病情，消除或減輕患者對心臟病的顧慮，並告訴其引起目前多種不適的主要原因，即是一種稱為“焦慮障礙或抑鬱障礙”的病，這種病主要是由腦內神經遞質5-HT、去甲腎上腺素紊亂引起。對抑鬱患者還要向患者家屬交待病情，預防自殺。
　　（3）告訴患者藥物的起效時間及可能出現的不良反應，避免患者隨便停藥。
　　（4）對病情嚴重的焦慮抑鬱患者建議到專科或專門的精神病院診治。