膽囊息肉樣病變的外科治療

　　膽囊息肉樣變(PLG))外科治療主要的問題是把握其手術指徵及手術方式。
　　1、外科治療的目的
　　PLG 的外科治療一是消除有症狀的PLG病變、慢性膽囊炎和膽囊結石；二是早期發現膽囊癌或預防癌變。目前認為有癌變傾向的PLG如下：①膽囊腺瘤：其惡變已被國內外許多研究所證實，癌變率高達2O ～3O％。②腺肌病：以形成羅阿(RA)竇為特徵，周圍纖維平滑肌增生。RA竇內常有淤膽和小結石，伴發膽囊癌及發生於RA竇的膽囊癌不乏報道，所以膽囊腺肌病也是一種癌前病變。③腺瘤樣增生：是一種增生性病變，以上皮及間質細胞活躍增生形成腺腔樣結構為特徵，其上皮可發生不典型增生，有潛在惡變可能。④ 腫瘤危險性因素：單發、直徑>10mm、廣基或蒂粗大、病變近期內增長、年齡>5O歲、合併結石應列為腫瘤高危患者。
　　2、存在問題及對策
　　國內外對於該病手術指徵、手術時機和方法有不同觀點。既有激進派主張早期切除膽囊者，因切除了功能正常的膽囊，導致術後右半結腸癌發病率增加2倍甚至1O倍以上；又有保守者延誤了最佳手術時機，使良性者發生惡變。
　　實際上，外科手術原則應基於以下兩點：①良性病變解除臨床症狀；②早期發現惡性病變或防止惡變傾向。對於PLG患者應採取個體化治療，主要從以下方面考慮：① 息肉大小5mm者多為良性，>10mm 者惡性可能性大。直徑1O～13mm傾向於腺瘤．>13mm考慮膽囊癌可能，尤其年齡>50歲者。② 形狀：乳頭狀多為良性，不規則狀多為惡性。蒂細長明顯者良性可能性大；粗大廣基者惡性可能性大。⑧數目：多發者常為膽固醇息肉，單發者常為腺瘤或癌。④部位：體部惡性的息肉易浸潤肝臟，應採取積極態度治療。⑤症狀：有症狀者考慮手術治療。
　　3、手術指徵
　　激進派強調PLG均有惡性可能，一經發現均應切除，儘管可能導致右半結腸癌發病率增加。有學者認為息肉直徑>10mm、單個、年齡>6O歲應高度懷疑膽囊癌，均應及時手術。另有學者提出，>6O歲、有膽石共存、直徑>10mm的單個病變，即使無症狀也應作膽囊切除。還有人認為凡直徑>10mm的息肉均應手術。也有學者指出，凡無蒂PLG．即使直徑<10mm也應立即切除；而有蒂PLG，則可掌握直徑>10mm 時施行手術。
　　手術指徵為：① 息肉直徑>10mm，單發或多發；② 年齡>5O歲；③ 合併膽囊結石；④ 在觀察隨訪中有疑問或患者思想顧慮過重而堅決手術；⑤ 息肉直徑>15mm應視為絕對手術指徵；⑥ 若息肉直徑<10mm。應3～6個月定期行B超複查。若直徑增大、出現臨床症狀或症狀加重，應儘早手術。⑦合併急慢性膽囊炎或具有膽道出血，胰腺炎，黃疸史者。
　　此外，對隨訪觀察者應注意：①PLG直徑<5mm，多發、帶蒂、無結石者可暫不手術，定期B超複查；② 直徑5～10mm，無結石又無惡性特徵者，B超隨訪；若發現有增大趨勢，則應積極手術治療；③對於PLG患者可行膽囊腔內探查，對於膽囊功能良好，良性息肉可完整切除，結石可完全取淨，膽囊無明顯炎症，術中病理證實為非腫瘤性PLG時，可保留膽囊。
　　4、手術方式
　　良性PLG行常規膽囊切除術，保留膽囊床漿膜層。對於術前不能完全定性的PLG，手術中均要求做快速冰凍病理檢查，如診斷為膽囊癌或不能除外者，參照如下原則：① 早期膽囊癌侷限於漿膜內者。可行全厚層膽囊切除術，不加局部淋巴結清掃。② 癌腫直徑~18mm者，經腹腔鏡作全厚膽囊全部切除．如已浸潤至漿膜下，則中轉開腹加作膽囊床部分肝組織切除及局部淋巴結清掃，清掃淋巴結範圍可參照膽囊癌根治性切除術。對於可疑為癌變者，最好直接行開腹手術。③ 若直徑>18mm，有可能侵透漿膜層，不宜做腹腔鏡手術，而應直接開腹作膽囊切除，根據手術中快速冰凍病理結果，如證實為膽囊癌，則行擴大的膽囊切除術並加淋巴結清掃。
　　膽囊癌的預後極差，5年生存率<5％。為防止癌變，許多人認為對於PLG應早期手術，目前國內有指徵擴大的趨勢。但是膽囊切除後部分可引起膽道和腸道生理功能紊亂，導致膽管結石、結腸癌發病率升高。膽汁反流性胃炎、膽囊切除後綜合徵的發生率有報道在10％以上。鑑於此，有學者提出對良性PLG採用切除息肉而保留功能正常囊的治療方法，稱為保留膽囊的息肉切除術。包括經腹腔鏡膽囊一期切除縫合B超輔助經皮膽鏡PLG摘除術、經皮膽囊鏡PLG微波切除術和經皮PLG摘除術。但是決定此種手術前，須明確膽囊排空等功能正常，目前尚未獲得廣泛認可。