學齡前兒童單純性肥胖的防治

　　根據流行學研究，學齡前兒童單純性肥胖症的發生特徵是：其中的近半數早在生後3個月內就發生肥胖，另外相當一部分則由生後3~4歲發生肥胖延續而來。因此生後第一年是控制學齡前期肥胖的第一個重要時期，也是青少年乃至成人期早期控制的第一道防線；生後5歲則是第二道防線。
　　影響我國兒童期單純肥胖症的危險因素有：（1）環境因素和遺傳因素的共同作用，但環境因素的作用大於遺傳因素。（2）家長的動機因素，尤其是溺愛對兒童生活方式的形成和改變產生巨大影響。（3）超重肥胖兒童室內活動量明顯降低。（4）主食量、肉食量高，水果、蔬菜量低，進食過快是肥胖兒童的一個攝食特徵。（5）人工餵養、過早添加固體食物和斷奶過早是促成單純性肥胖症發生的一種餵養模式。（6）重男輕女的社會習俗和某些傳統的文化觀念也不可低估。
　　兒童單純性肥胖症的內涵和防治理念
　　（一）內涵  內涵是生活方式疾病，與不健康的生活方式密切相關，營養過度或體力活動少僅僅是其中的協同因素，心理-行為偏差起著重要作用。研究兒童肥胖的著名專家丁宗一教授著文說：目前的研究尚未證明兒童期單純肥胖症是由內分泌紊亂造成的，迄今為止也沒有發現任何用治療內分泌的手段可以干預肥胖。因此即使對於許多在臨床工作中接觸肥胖兒最多的內分泌醫師來說，兒童期單純肥胖症也是一個完全陌生的領域。
　　（二）防治理念  正因為造成人群肥胖流行的根本原因是生活方式的不科學、不正確，所以這種生活方式對於傳統的、正確的生活方式具有極大的破壞作用，因此人群肥胖的控制是一個社會-文化保護的重大課題。我國國情特點，城市學齡前兒童大多數生活在集體托幼機構，因此如何管理這些兒童，養成科學、正確的生活方式是兒童保健工作的一大重要內容，而這些肥胖兒童中的較為嚴重者，也在托幼機構的管理中嘗試給予“治療”。生長髮育是兒童期的主要生命現象，任何一種治療措施都不能干擾生長髮育，也不能留下損害生長髮育的危險因素。基於這個原則，兒童期不能使用“減肥”或“減重”的觀念，只使用“控制增重”作為指導思想。兒童期肥胖症治療的四禁忌：①禁止採用禁食、飢餓/半飢餓、變相飢餓療法；②禁止短期、快速“減肥”或“減重”；③禁止使用“減肥藥物”或“減肥食品”；④禁止使用手術治療或所謂的“物理治療”，如振盪法。
　　兒童單純性肥胖症的管理和控制
　　學齡前兒童單純性肥胖症的管理原則應當採取以運動處方為基礎，以行為矯正為關鍵技術，以日常生活為基本場合，家庭、教師及肥胖兒共同參加，飲食調整、健康教育貫徹始終、持之以恆的綜合方案。從早期預防的觀念出發，其他超重和有肥胖傾向的兒童都應該設立一個有利健康的目標，即近期目標，促進生長髮育、增強有氧能力，提高體質健康水平，控制體脂增長在正常速率範圍內；遠期目標是養成科學、正確和良好的生活習慣，保持身心的健康發育，培養沒有心血管疾病危險因素的一代新人。我們需要發展有效地防止成人肥胖的方案，這個方案強調，所有兒童，不論肥胖與否，都應有良好的營養和鍛鍊習慣。
　　關於肥胖篩查標準
　　文獻中報道的各種不同兒童單純性肥胖症的檢出率可能因年齡、種族、性別、調查年代、測量方法、選用指標、超重/肥胖的界值點，特別是篩查標準所選用的參照人群不同，使各地區之間的比較很難進行。但只要方法學得當，仍能得出一些有益的結論。根據我國衛生部統計報表要求，目前我們使用的篩查標準是根據WHO建議身高別體重法進行體脂含量的診斷與分度。脂肪含量超過標準的15％即為肥胖。這個數值若以體重來計算約為身高別體重超過參照人群20％時的全身脂肪含量（即超過正常脂肪含量的15％）。因此目前定為身高別體重超過參照人群值20％作為診斷或篩查肥胖的界值點。超重≥10-19％；輕度肥胖≥20-29％；中度肥胖≥30-49％；重度肥胖≥50％。目前在兒童保健門診多用此方法評判。
　　BMI指數（體重/身高2）已廣泛使用成人肥胖的篩查和診斷，因兒童中變數多且參照人群值及界值點需要進一步確認，因此在門診中未常規使用。在常規的監測中強調“篩查”一詞的意義是有別於臨床工作中對單純性肥胖症的“診斷”。單純性肥胖症作為一種疾病，一定要達到或符合“肥胖”所指的一種具有脂肪堆積的異常狀態。但具有或達到這個相同數值的兒童不一定都是單純肥胖症。他們有可能在現在或日後發展為單純肥胖症，也有可能不發展為單純肥胖症。所以篩查標準主要用於人群的初篩，有簡單、實用的優點，對不同人群超重或肥胖的檢出率進行粗略的比較；在門診用於個體的指導要謹慎，因為其缺點是不能區分骨骼、肌肉和脂肪組織，不能代表體脂含量。對特殊人群如兒童、運動員的指示性較差，肌肉發達的兒童容易被誤認為肥胖。有的醫院已經有設備開展身體成分測定，根據體脂肪的比例就比較更客觀地估計肥胖程度。
　　干預措施成功實施的關鍵及要點
　　在具體實施“體重控制方案”過程中，要使該方案能否長期持續，達到正常體型兒童不發生肥胖，肥胖兒童控制體重，減少反跳；是否富有成效的關鍵，是必須使計劃或各種措施、方法結合本地區、本園所的實際情況，結合家庭、個人的生活習慣和具體情況，結合習俗和文化背景來制定。
　　（1）運動處方的設計和運動安排的科學性
　　處方的設計要注意以下的原則：一是安全性，不損傷兒童生長髮育過程，保證每日所需熱量的攝入；兒童體重不應負增長，嚴重肥胖也不得在短期內（1個月）快速減重，以免損傷兒童心血管功能。二是可接受性，運動強度適當，運動方式要適合不同年齡兒童的日常生活方式和趣味性，以使兒童樂於接受並能長期堅持。三是預期的效果，心肺功能和體質健康參數有所改善，肥胖兒童線性生長與正常非肥胖兒童一樣，至少不能低於正常非肥胖兒童生長數值。
　　運動安排要有科學性，應根據個體制定訓練方案。每天訓練1-2小時，每週訓練5天，一個療程12周。運動訓練的目的在於使體育活動成為日常生活的習慣，掌握科學訓練的方法，自我保護的知識等等。
　　托幼機構群體預防和家庭預防均應針對兒童心理特點探索多種形式活動，以趣味性的自由活動為主。注意事項包括：①運動項目的選擇如：步行、小步快走、球類、跳繩、踢毽子、登樓梯、游泳等。運動要多樣化，包括慢跑步、柔軟操、太極拳、音樂體育等。②循序漸進，逐步提高運動強度和延長運動時間，每週不少於3-4次，每次至少30分鐘，每日2次。初次開始運動應低強度、持續時間短（如10分鐘），運動量逐漸增加。③每次運動過程包括運動前準備、運動內容、最後放鬆活動三個部分。經常性運動強度以皮膚潮溼微出汗為限，心率不超過160/分鐘。④一般至少需要鍛鍊6周以上才能收效，訓練效果可維持6―8周。據研究，同樣的運動項目和強度，下午或晚上鍛鍊比上午多消耗20％的能量。⑤評估運動效果不應使兒童的有氧能力及生長髮育受到損傷。如長期超負荷運動可使心臟疲勞，影響心肺功能，所以應根據個體的情況設定靶心率（運動中應達到的適宜心率。也即能獲得最佳效果，並確保安全性的運動心率）。靶心率=最高心率（220―年齡）×（65-85％）。有的定為60-80％，兒童及老人可更低（50％）。
　　在集體托幼機構對肥胖兒童安排訓練必須有專人負責，該人員也必須經過嚴格的專業培訓，包括要有臨床、運動生理、體育教練、運動傷害、現場保護與救助等內容。不能以為一般的醫師、老師或一般的體育人員就可以勝任。因為這與一般的體育鍛煉不同，是進行疾病治療的一個組成部分。托幼機構對全體兒童安排體育活動以預防超重肥胖過程中，如沒有經嚴格培訓的專業人員負責，也不可能達到預期的效果。
　　(2)行為矯正方案
　　20世紀60年代Ferster等首先提出採用行為矯正方法治療肥胖症主要是控制飲食，之後不斷完善以初級保健單位為基礎的肥胖控制方案，已在肥胖兒童人群中初步應用。行為矯正方案是一項專門的技術，不等同於健康教育，更不能流於“說教”、“斥責”、“不許……”等“禁令式”的管教。行為矯正技術包括基線行為、目標行為和中介行為。基線行為主要有飲食行為、運動行為和日常生活行為；在此基礎上制定行為矯正後的目標行為，即靶行為。然後確定中介行為。同時要與兒童協商獎懲制度。必要的懲罰可強化矯正不良行為，但在體重控制中，懲罰必須不損害身體、不侮辱人格、且有益於兒童的生長髮育和健康。適宜集體兒童機構兒童行為矯正方案如：①通過個別訪談、家長訪問/家長會進行行為分析。首先讓家長和孩子都瞭解肥胖的危害性和控制飲食的必要性，使控制飲食變為自覺的行為。然後制定行為矯正方案。制定鼓勵/懲罰規則、選定相關指標。如：定期監測體重，記錄每日攝入多雜渣或非精細加工食物的名稱及數量，記錄靜坐或運動時間（學齡前孩子需父母幫助）。在家長參與方面特別強調（外）祖父母參與。教會家長及孩子如何正確選擇適宜的食物，包括把食物按鼓勵多吃和不鼓勵多吃兩種，如“燈”食品指南。②進餐時細嚼慢嚥，減慢進食速度，延長進食時間，增加食物的飽腹感；為避免狼吞虎嚥，可在餐前先喝湯或水果或先吃根莖類蔬菜或帶骨帶殼的食物，咀嚼15分鐘後再吃正餐（咀嚼療法）。③雙休日兒童在家要改變睡前進食，亂吃零食、甜點、飲料的習慣。可少量多餐而不要餓極了大吃一頓。④父母應積極參與改變固有的觀念，要按飲食管理的原則制定每日的菜單，安排合理的餐次。家中不過多采購食物，不儲存高熱量零食、飲料，不勸食，不以食品作獎勵或懲罰。
　　（3）飲食調整
　　①在保證兒童身高發育的前提下，逐步調整食物結構，控制高脂肪及高糖食品的攝入，使熱能的攝入量低於實際消耗量。同時配合行為矯正，使家庭及兒童有選擇地進食或避免進食某些食物，並建立起正確的飲食習慣。對於年齡小或剛剛發生的輕中度肥胖者，可採用不太嚴格的飲食調整方案。
　　②對於上述干預效果不明顯的中重度肥胖者，應進一步限制進食食物的種類（主要指高熱量食物或加工很精細的碳水化合物如精白麵粉、土豆、脂肪、油煎食品、糖、巧克力、奶油製品等），減少過多的主食，從小量開始，代之於體積大熱能低、含膳食纖維較多的蔬菜，並限制任何甜飲料。
　　③保證攝入足夠量的動植物蛋白質，使豆類蛋白質食品佔有一定的比例。
　　④熱量的控制要充分考慮到兒童生長髮育的需要，一般建議在控制期對5歲以下肥胖兒熱量攝入應為600-800卡，5歲以上則為800-1200卡，蛋白質、維生素、礦物質和微量元素應維持在高於低限的每日攝入量，在體重控制滿意後按維持期熱量（約為推薦量的85％）供應。鼓勵增加粗糧、豆類及蔬菜的比例。
　　特別注意事項：解除精神負擔 。有些家長為肥胖兒過分憂慮，到處求醫，有些對患兒進食習慣多方指責，過分干預，都可引起患兒精神緊張或對抗心理，應注意避免。
　　定期監測與評估
　　每2-3個月測體重、身高、腹圍和臀圍，重度肥胖兒初診一個月後複診瞭解控制方案是否可行，以便修正方案。如能控制體重不再增加，第2個月開始應減重0.5~1公斤為目標。
　　最後強調：
　　l  .肥胖兒童應少吃或不吃哪些食物？豬油、牛油、肥肉、豆油、花生油、芝麻油等植物油、香腸、紅腸、肉鬆、糖果、蜂蜜、甜點心、果醬、甜飲料、紅、白糖等。
　　l  .哪些食物要提倡多吃？ 體積大，纖維素多而熱量少的蔬菜及瓜果，如：冬瓜、黃瓜、苦瓜、芹菜、韭菜、菠菜、白菜、毛竹筍、蘿蔔、四季豆、豆芽等。
　　l  注意五色食物的搭配和選擇低血糖生成指數食物
　　不同碳水化合物對血糖的影響不同,碳水化合物消化成血糖的過程受胰島素調節,保持血糖穩定避免波動是理想狀態,應選擇較長時間消化，慢釋放熱能的食物.
　　附：五色食物（白、黃、紅、綠、黑）
　　白指大米，是主食，還包括各種雜糧和蔬果如白薯、山藥、白扁豆、白菜、白蘿蔔、白瓜子、白木耳等；
　　黃指黃豆，包括各類豆製品，還有黃色的水果及蛋類，如黃豆芽、金針菜、南瓜、柿子、柑桔、生薑等；
　　紅指肉類（白肉指魚、雞），紅肉中脂肪含量高於魚和雞，故不宜多吃；
　　綠指綠葉蔬菜和水果，各種綠葉菜以色深為佳，此外綠豆、茶葉也不可少；
　　黑指有保健功效的動植物，如烏骨雞、甲魚、黑魚、黑芝麻、黑豆、黑糯米、香菇、黑木耳等。
　　甚麼是血糖生成指數（GI）？GI是衡量食物引起餐後升高血糖效應的一項定量指標。某種食物的GI是通過與標準參考食物葡萄糖比較來測定的，反映升高血糖的速度和能力。一般GI>70為高GI食物，GI55~70為中GI食物，GI <55為低GI食物。
　　部分食物的血糖生成指數（葡萄糖=100）
　　食物GI
　　食物GI
　　食物GI
　　食物GI
　　食物GI
　　麵包69
　　大米72
　　米66
　　玉米粥80
　　胡蘿蔔92
　　土豆（新）70
　　土豆80
　　果糖20
　　麥芽糖108
　　乳糖90
　　蜂蜜75
　　蔗糖60
　　蘋果39
　　香蕉62
　　牛奶36
　　黃豆15
　　扁豆29
　　豌豆33
　　血糖生成負荷（GL） GL是這個食物的GI乘以攝入該食物的碳水化合物（CHO）的實際含量。血糖生成負荷的判斷： GL>20為高，GL11~19為中，GI <10為低。
　　如西瓜GI=72％，吃120克，查表CHO含量為6.6克。計算西瓜GL=72％×6.6=4.75，可認為對血糖影響不大。這說明西瓜雖是屬於高血糖生成指數，但由於體積大實則含碳水化合物不多，計算血糖生成負荷（GL）不高，因此可以適當吃一點。
　　食物血糖生成指數（GI）是一個暫新的概念
　　食物的合理選擇和搭配不同顏色食物的搭配（白、黃、紅、綠、黑、紫、藍）
　　高中低不同血糖指數食物的搭配
　　用正確的方法制備低食物血糖生成指數（GI）食品
　　“粗”糧不要細作
　　簡單就好（如食物的大塊、整粒）
　　 多吃膳食纖維豐富的食品（蔬菜、竹筍、木耳、菇類）
　　 增加主食中的蛋白質
　    旺火急炒少加水（加工時間長易糊化）
　　  加點醋
　　 高低GI食物搭配
　　低食物血糖生成指數（GI ） 食物
　　 穀類  極少加工的粗糧如整粒小麥、通心麵條、黑米、蕎麥、玉米麵粥
　　 幹豆及製品 如綠豆掛麵、蠶豆、豌豆、紅小豆、四季豆、黑豆湯
　　乳類及製品  如牛奶、酸奶（加糖）、酸乳酪
　　薯類  生的薯類或經過冷處理的薯類製品如馬鈴薯粉條、藕粉、魔芋、芋頭
　　附：燈食品指南
　　紅燈食品(不吃或少吃)
　　黃燈食品(適量吃)
　　綠燈食品(可以多吃)
　　豬油、牛油、奶油、肥肉
　　午餐肉、羊肉、豆油、香腸花生油、芝麻油、鴨、紅腸
　　福建肉鬆、豬排、冰淇淋
　　蔗糖、蜂蜜、果醬、葵花子
　　甜飲料、甜點心、巧克力
　　核桃肉、花生米、小籠饅頭芝麻醬、腰果、杏仁、油條油豆腐、油麵筋、生煎
　　牛肉、肉鬆、豬肝、豬心
　　豬裡脊肉、方腿、叉燒肉
　　雞腿、黃鱔、雞蛋、蛋糕
　　素雞、腐竹、百葉、土豆
　　大米、麵粉、方便麵、燒餅吐司麵包、奶油餅乾、香蕉葡萄、西瓜、牛奶
　　冬瓜、黃瓜、芹菜、韭菜
　　菠菜、青菜、萵筍、番茄
　　白菜、捲心菜、竹筍、蘿蔔刀豆（四季豆）毛豆、豆芽豆漿、豆腐、草魚、鯧魚
　　帶魚、豬血、蝦皮、燕麥片海帶、木耳、蘑菇、香菇
　　新鮮水果、脫脂奶、海參