腦癱的診斷和檢查

　　腦性癱瘓(cerebral palsy)，又稱大腦性癱瘓、腦癱。
　　腦癱是指出生前、出生時或出生後的一個月內，由於大腦尚未發育成熟，而受到損害或損傷所引起的以運動障礙和姿勢障礙為主要表現的綜合徵，還常常併發有癲癇、智力低下、語言障礙等表現。病變常損傷錐體束和錐體外系。該病與腦缺氧、感染、外傷和出血有直接關係，如妊娠早期患風疹、帶狀皰疹或弓形蟲病，妊娠中、晚期的嚴重感染、嚴重的妊娠高血壓綜合徵、病理性難產等可致新生兒腦性癱瘓。
　　致病的原因:
　　1、  缺氧窒息：包括胎兒在母親子宮內缺氧窒息、分娩時新生兒缺氧窒息、呼吸窘迫綜合症、周身循環衰竭、紅細胞增多症。
　　2、  腦部受傷： 如分娩過程中嬰兒腦部受傷， 新生兒顱腦受傷或腦部感染、腦血管意外。
　　3、  早產和胎兒發育不良：胎兒宮內感染，宮內生長緩慢 ，先天畸形。新生兒體重少於2500克，腦癱可能性大大增加（腦癱兒童中約有40％的體重低於2500克）
　　4、  某些遺傳病和新生兒核黃疸。
　　5、  孕婦的原因：包括孕婦腹部外傷， 孕婦先兆流產、產前出血，妊娠毒血症以及胎盤原因（胎盤早剝、前置胎盤、胎盤壞死或胎盤功能不良），還有孕婦的某些慢性疾病（高血壓、肝炎、糖尿病、吸毒、藥物過量等）。
　　臨床分型:
　　1)  痙攣型腦性癱瘓 是最典型和常見的類型。主要表現以雙下肢為主的痙攣性截癱獲四肢癱瘓。患兒行走、站立困難，走路足尖著地呈剪刀步態。肌張力明顯增高，腱反射亢進，可有病理反射。常伴有語言及智能障礙。
　　2)  肌張力不全型腦性癱瘓 多見於幼兒，主要表現為肌張力明顯降低。不能站立行走，頭頸不能抬起，運動障礙明顯，關節活動幅度過大，但腱反射活躍，可出現病理反射。常伴有失語及智能低下。
　　3)  手足徐動型腦性癱瘓 多由核黃疸、新生兒窒息引起的基底核損害而發病。患兒表現為面、舌、唇及軀幹肢體的舞蹈樣或徐動樣動作。伴有運動障礙和肌張力增高。
　　4)  共濟失調型腦性癱瘓 較為少見，是由於小腦發育不良所致，主要臨床表現為肌張力低下、共濟運動障礙、意向性震顫、構音障礙及運動發育遲緩。
　　5)  混合型兼具上述各型某些特點。
　　腦癱的表現可以分為多個類型。
　　1)  痙攣型：小孩以四肢僵硬為主要表現。
　　2)  手足徐動型：四肢和頭部出現不自主的無意識動作，做有目的的動作時，全身不自主動作增多，如面部出現"擠眉弄眼"，說話及吞嚥困難，常伴有流口水等。
　　3)  共濟失調型：以四肢肌肉無力、不能保持身體平衡、步態不穩、不能完成用手指指鼻等精細動作為特徵。單純性共濟失調較少見。共濟失調也可與手足徐動聯繫在一起。患兒常常無法保持一個固定姿勢，當站立時，為了維持站立姿勢不得不進行頻繁調整。學走路時間晚於正常兒童。當行走時為了獲得較穩定的平衡，雙腳左右距離較寬，步態蹣跚，方向性差。
　　下列症狀有助於腦癱的早期診斷：
　　1)  小兒出生不久常少哭、少動、哭聲低弱，過分安靜。或多哭、易激惹、易驚嚇或反覆出現肉跳。
　　2)  生後餵哺困難，如吸吮無力、吞嚥困難、口腔閉合不佳。
　　3)  動作不協調、不對稱、隨意運動很少。
　　4)  經常出現肌張力異常、姿勢和動作模式異常。
　　5)  運動發育遲滯。例如，3～4個月小兒俯臥位不能豎頭；4個月後仍不能用前臂支撐負重；雙手常握拳，不能將手伸入口中吸吮；6～7個月仍不能翻身和獨坐片刻；扶站時以足尖著地或雙腿屈曲不能負重，或兩下肢過於挺直、交叉等。
　　腦癱診斷：
　　1)  詢問有無上運動神經元發育不良或受損病史，如早產、難產、高熱、腦缺血、腦缺氧、顱腦損傷、腦感染等。
　　2)  檢查有無痙攣性癱瘓、肌肉運動失調、肌張力增強、反射亢進、肌肉萎縮、關節畸形、共濟失調及智力障礙。
　　腦癱輔助檢查：
　　根據臨床表現診斷為腦癱的患兒，還須經以下輔助檢查：①智力測試；②腦電圖檢查；③腦幹聽覺誘發電位測定；④影像學等檢查確診。
　　腦癱治療：
　　無特殊治療方法，除癲癇發作時用藥物控制以外，其餘症狀多為對症處理。應早期實行智力、心理的教育和訓練。
　　1)  宜採用綜合性治療，包括智力和語言訓練，理療、體療、針灸、按摩、支架及石膏矯形。
　　2)  矯形手術僅適用於痙攣型、智力尚可、年齡在5歲以上、非手術治療無效者。手術目的是減少痙攣、改善肌力平衡、矯正畸形、穩定關節。手術方法可分4類：①後根神經切斷術；②神經切斷術：支配痙攣肌肉的神經分支切斷術；③肌腱手術；④骨關節手術。
　　腦癱預防：
　　1、首先是孩子出生前：
　　1)  孕婦要積極進行早期產前檢查，做好圍產期保健，防止胎兒發生先天性疾病；
　　2)  應戒除不良嗜好，如吸菸、飲酒，不能濫用麻醉劑、鎮靜劑等藥物；
　　3)  預防流感、風疹等病毒感染，不接觸貓、狗等；
　　4)  避免與放射線等有害、有毒物質接觸及頻繁的B超檢查。
　　2、胎兒出生時，即分娩過程中。因分娩引起的胎兒窒息和顱內出血是造成小兒腦癱的一個重要原因。應預防早產、難產。醫護人員應認真細緻地處理好分娩的各個環節，做好難產胎兒的各項處理。
　　3、胎兒出生後一個月內要加強護理、合理餵養，預防顱內感染、腦外傷等。
　　4、有下列情況的孕婦應儘早做產前檢查：
　　1)  大齡孕婦（35歲以上）或男方50歲以上；
　　2)  近親結婚；
　　3)  有不明原因的流產、早產、死胎及新生兒死亡史；
　　4)  孕婦智力低下或雙方近親有癲癇、腦癱及其它遺傳病史。如果懷孕早期發現胎兒異常，應儘早終止妊娠。
　　5)  腦癱兒童語言障礙
　　約70～80％的腦癱兒童存在不同程度的語言障礙，他們在呼吸、共鳴、言語和大腦綜合等方面都受大腦損傷的影響，不能正確控制言語所需要的運動，致使說話的速度過快、過慢，或者不準確、不流暢，甚至失語。腦癱兒童的語言障礙多屬於構音異常，表現因肌控制失調，造成構音器官衰弱、遲鈍、不協調。這種情況被稱作為吶吃（dysphasia）。
　　痙攣型兒童的典型表現為肌張力增高，抵抗肌不能互相協調收縮。當患兒說話時，面部、口腔部及舌部肌肉的痙攣往往導致構音異常。
　　徐動型兒童的構音動作有時緩慢並且費力，而有時則快而無規則，不自主的頭部和發音器官的運動與發音所需要的運動矛盾，發音器官在發聲時相互碰撞部位不完全、不準確，舌尖上提困難。
　　共濟失調型兒童，則由於肌肉收縮力量不夠，造成言語不清。
　　小兒患腦癱有先兆：
　　是指出生前至出生後1個月內因各種原因所致的非進行性腦損傷綜合徵。主要表現為中樞性運動障礙及姿勢異常，同時經常伴有智力、視聽覺、進食、吞嚥、言語、行為等多種障礙，會嚴重影響兒童的一生。
　　腦癱患兒越早發現治療效果越好，如果超過五歲，治療效果就不太好了。有幾種通俗易學且又有可靠效果的方法可以用來觀察並判斷孩子有無小兒腦癱的徵兆：
　　1、睡眠時間過長或不睡覺。
　　2、哭時沒有聲音或哭聲低沉、發直。
　　3、吞嚥不好。
　　4、運動時手腳不協調，偏側運動較多。
　　5、撒尿時把不開雙腿。
　　6、三個月還不能抬頭，六個月還不能翻身，八個月還不會坐。
　　7、眼神與父母沒有交流，並且經常驚厥。
　　如果發現孩子有以上現象一定要注意了，儘快到正規醫院或專科去檢查，確診後就要及時治療。
　　腦癱姿勢異常表現：
　　有的患兒靜臥時即表現明顯的異常姿勢，有的患兒則在運動時表現出明顯的姿勢異常。靜止時姿勢異常包括緊張性頸反射姿勢、角弓反張姿勢、偏癱姿勢等；運動時姿勢異常包括舞蹈樣手足徐動及扭轉痙攣、痙攣性截癱步態、小腦共濟失調步態等。
　　1、緊張性頸反射姿勢
　　是頭部位置變動時，影響四肢肌張力、眼位的變化。分為對稱性緊張性頸反射姿勢與非對稱性緊張性頸反射姿勢。非對稱性緊張性頸反射姿勢在新生兒出生後1周左右出現，2～3個月呈優勢，以後受上位中樞的控制而逐漸消失，若生後3個月仍然持續存在則為異常；對稱性緊張性頸反射姿勢出生後6個月仍存在則為異常。
　　2、偏癱姿勢
　　患兒常表現為一側肢體運動，而另一側肢體的廢用，左右肢體有明顯的不對稱。
　　3、角弓反張姿勢
　　患兒表現為四肢肌張力增高，頭背屈。
　　4、舞蹈樣手足徐動姿勢
　　患兒表現為不自主的動作，其運動常以舞蹈的形式或扭動的形式，不間斷地出現。運動外觀顯的持續而鬆散，幅度大而無法控制。
　　5．共濟失調步態
　　患兒呈醉漢步態，他們常不能保持一個固定的姿勢，當站立時為維持站立姿勢，必須不停地進行調節。
　　6．其他
　　腦癱康復與教育的建議：
　　對一般孩子而言，教育無非是多加一點知識或少加一點知識，可是對殘疾的孩子來說，教育成了他們適應生活，從不能生活到能自理生活，從不能活到能活的條件。――鄧樸方。這對於腦癱孩子來說更加現實，但大部分的腦癱孩子只能呆在家裡，無法與同齡的孩子一樣上學，有些重度腦癱孩子甚至只能在床上度過，這是很殘酷的事實，這事實並非不能改變的，因為大部分的腦癱孩子還是可以接近正常人的水平或降低到中度的，可惜的是許多腦癱孩子未能得到比較好的康復治療，康復治療與教育對腦癱孩子來說是從不能活到能活的條件，有些家長重康復治療，輕教育，筆者認為這樣的思想是錯誤的，在21世紀信息化社會，競爭非常強烈的社會，如果一個正常的孩子，不接受任何的教育，將來他必然成為社會的廢人，更何況情況很特殊的腦癱孩子？，可想而知，當教育與康復的地位同等的時候，筆者相信大部分的中度腦癱孩子至少不會在家中度過，有些腦癱孩子由於小時候失學，當他們長大懂事的時候，就會感覺到很無奈，他們上不了學，也就不了業，他們只能在無聊中度過。筆者認為專門為腦癱孩子辦一所家長都能接受的義務教育學校比較好，因為大部分的家長都不想讓孩子去普通學校就讀，原因很複雜的，所以筆者認為不如建專門的腦癱學校。
　　康復治療與教育結合的腦癱學校；由於腦癱孩子需要長期的康復治療，但也不能因為康復治療而放棄教育，所以康復治療與教育結合是非常有必要的，可以讓每個腦癱孩子的康復價值放大到最大化，同時也不影響他們學習和接受教育。幼兒園主要以康復治療為主，小學採用康復治療與教育結合，初中普通班以應付中考和適應社會與適應普通學校生活為主，這種學校並不全是特殊教育學校，設有普通班，也設有特殊班，普通班是招收能接受普通教育的腦癱孩子，特殊班是招收無法接受普通教育的腦癱孩子，普通班和特殊班的區別就是，教材不同，質量指標不同，升學不同，普通班使用普通學校的教材，注重升學率，普通班必須配合現行的普通教育制度和升學制度，普通班的初中畢業生可以參加普通中考，普通班除了康復治療，生活能力訓練等特殊課程以外，與普通學校沒有甚麼區別。特殊班使用特殊教育學校的教材，注重生活自理能力和就業率等，特殊班的初中畢業生繼續接受職業教育或到特殊教育學校上學。筆者雖然不贊成專門的腦癱學校，這種隔離式教育對腦癱孩子的成長有很大的負面影響，但由於考慮到腦癱的特殊性，因為腦癱需要長期的治療，從最大的限度降低腦癱對孩子的傷害。初中畢業的孩子，由於年齡比較大，沒有多少康復價值了，他們也將要走向社會和麵對大學生活，因此筆者認為沒必要辦專門的普通高中部，就讓他們在普通學校繼續完成他們的學業吧，為將來讀大學和工作做好準備。但由於考慮到無法接受普通教育的學生，筆者認為最好辦特殊教育職業高中，僅招收特殊班的學生。由於考慮到學習應試課程的時間比較短，筆者認為應該辦箇中考複習班，為了防止普通班的初中畢業生，因為未能通過中考而無學可上，在家無事可做。這種學校存在的目的就是儘可能幫助腦癱孩子迴歸普通學校和擁有正常人的生活，而不是鼓勵他們正常的學生和社會隔離開，如：當一個腦癱孩子無法寫字，無法適應普通學校學習生活等，經過腦癱學校康復和培養後，能適應普通學校學習生活後，可以選擇留下繼續完成義務教育或轉學到普通學校就讀。
　　發現腦癱關健是在零歲：
　　腦癱是孩子出生前、或出生時、出生後因感染髮生的一種非進行性運動功能障礙，重者伴有智力低下、驚厥、聽覺與視覺障礙，行為異常。早發現、早治療對腦癱患者今後的生活自理有極大幫助。
　　如何早期發現？
　　出生後第一個月：若嬰兒仰臥時雙下肢僵直，被動屈曲和外展困難，頭頸伸直，肩臂回縮，雙臂外展……這些都提示家長注意腦癱。大多數腦癱嬰兒在新生兒期並不出現痙攣的體徵，而以不同程度的肌張力低下為多。
　　3個月以後：如果小孩兩手握拳，拇指緊握在手掌中時，一隻手能張開而另一隻手則緊握，同時俯臥位時表現為抬頭困難，這些都能提示注意腦性癱瘓存在。6個月以內是認識腦性癱瘓最困難的時期，若有跡象，應速找專科醫生檢查。
　　7、8個月以後：不會爬，不會坐，這是腦性癱患兒最常見的症狀。
　　1歲時：小兒如果常用一隻手去拿東西，而且表現不對稱自主運動，這提示有腦癱表現。
　　小兒腦癱肌張力測定方法：
　　腦癱患兒的運動障礙是由於大腦損傷後肌肉不協調收縮所引起，因此，一般不宜作肌力測定。而採用肌張力的測定。通過肌張力測定可以瞭解肌肉不協調收縮的失控程度。
　　測定方法如下：
　　（1） 抱
　　通過抱起嬰兒的手感，可以初步瞭解患兒肌張力的情況。肌張力低下的患兒，抱起時會感到困難，有下沉的感覺，患兒易從測試者手中滑下。而痙攣的嬰兒，抱起時會有強直感和抵抗感。
　　（2）姿勢觀察
　　超過3個月的正常嬰兒，如把他放置於仰臥位，他會自然躺著，並不斷地對抗重力進行運動，自如地保持一定體位和姿勢。而肌張力低下的軟癱患兒，如被放置於仰臥位，上下肢常屈曲、外展，缺乏主動運動。肌張力亢進的痙攣患兒，若被放置於仰臥位，往往出現不對稱的異常姿勢，主動運動少，動作顯得刻板。肌張力越高，主動運動就越少。原始反射就越強烈，姿勢異常越嚴重。
　　（3） 觸摸
　　測試者可以通過用手觸摸患兒上肢及下肢的肌肉（上肢的肱二頭肌、肱三頭肌，下肢的腓腸肌、股四頭肌），來感受肌肉組織的緊張度。若患兒肌張力低下，那麼手感柔軟、鬆弛，對手指的按壓較少有抵抗。若肌張力正常，觸摸時手感柔軟適中，結實而富有彈性。若肌張力高，則手感緊張，對手指的按壓有比較強的抵抗。
　　（4）被動運動
　　測試者對肢體作被動屈伸運動，若肌張力低下，則會感到沉重，無抵抗力，肢體無自我控制能力。若肌張力高，測試者則會感到明顯的抵抗，而且這種抵抗力往往在運動開始時大於運動結束時。肌張力正常的肢體在作被動運動時，既可作出抵抗，又可作出協同，在一定的範圍內，有自我控制的能力，測試者手感既不像低肌張力的肢體那樣沉重，也不像高肌脹力肢體那樣有很大的抵抗力。
　　腦癱兒口運動訓練的方法
　　口腔感覺刺激：用硅膠指套、牙刷對口周、雙唇、面頰、舌、牙齦、頰粘膜及咽岬部，每日2次，每次10min。目的是減輕口腔高敏狀態，增加口腔感覺。
　　口面肌群運動：用冰塊刺激或指尖反覆叩打唇周、面頰肌等，每日2次，每次5min；如果患兒能夠配合，可囑其盡力咬合切牙；儘可能大的張嘴，然後閉嘴，重複10次；雙唇閉緊後，突然張開，每日重複30次。將患兒手指洗乾淨，囑其用力吮指，每日重複30次；目的是增強口輪匝肌、頰肌和咬肌等的功能及運動協調性，減少流涎，增強口腔對食團的控制能力。
　　舌肌運動訓練：用紗布纏繞拇指和食指，輕輕捏住患兒的舌體，進行左右、上下運動，然後鬆開舌體，使其恢復原位，反覆進行，每次5min，每日2次；用壓舌板對舌中央部位施行反覆按壓，每日20次；如果患兒能夠配合訓練，應誘導其舌外伸、左右側擺、上抬及彈響。目的是增加舌對食團的控制能力，防止食團過早通過口腔，導致吞嚥前誤吸。
　　吞嚥能力訓練：使用硅膠牙刷蘸少許冰水，輕輕刺激軟顎、舌根及咽後壁；用拇指指腹對舌骨施行觸壓，誘發吞嚥動作，提高吞嚥力度，每次5min，每日2次。目的是增強吞嚥反射，避免因吞嚥反射減弱或延遲所造成的吞嚥前吸入。