兒童陳舊性孟氏骨折

　　新鮮孟氏骨折大多可手法復位，只有少數需手術治療。但陳舊性孟氏骨折的治療困難，橈骨頭復位及環狀韌帶的處理說法不一，治療方法尚不一致。2004至2011年，我院對11例陳舊性兒童孟氏骨折採用尺骨截骨延長法進行手術治療，取得滿意的治療效果。現分析報告如下。
　　資料與方法
　　一、臨床資料
　　11例患兒中男9例，女2例，左側2例，右側9例，年齡4歲至13歲，平均為7歲。11例患兒均為初診漏診病例。從受傷到手術平均5.9個月。本組患兒均存在骨折癒合後橈骨頭脫位。均行橈骨頭切開復位加尺骨截骨延長鋼板內固定術，術中不重建環狀韌帶，僅行關節囊修補緊縮。
　　二、手術方法
　　採用改良Boyd切口（圖1），逐層打開直至肱橈關節和尺骨近端，注意保護橈神經和骨間背側神經。打開肱橈關節囊，清除關節內疤痕脂肪組織。復位後進行關節囊修整緊縮。尺骨行橫行截骨，尺骨截骨的部位一般儘量靠近尺骨近端，但是截骨近段長度需要保證由2枚螺釘固定，且不能損傷尺骨近端骨骺。牽拉截骨處直至橈骨頭復位，並用一枚克氏針暫時固定肱橈關節，據此確定延長的長度；根據橈骨頭脫位方向決定尺骨截骨後楔形開放成角的方向。伸屈和旋轉前臂,觀察橈骨頭復位的穩定性，由此確定尺骨成角的程度。如橈骨頭向外側脫位，那麼尺骨截骨後向內側張開；而如果橈骨頭向前脫位，則尺骨截骨後向後側張開。根據延長和成角的程度決定楔形植骨塊的長度和角度，本組病例均選用異體骨；再根據成角的度數預彎重建鋼板固定截骨和植骨塊保持尺骨延長和成角癒合。
　　三、術後處理
　　術後肘關節屈曲90度，前臂旋後位石膏外固定4周，拆除石膏後行肘關節功能鍛鍊。截骨癒合後手術拆除內固定，一般為術後半年左右。
　　結果
　　全部病例均得到隨訪。術後隨訪1-5年（ 平均22個月）
　　。根據Mackay[1] 等的功能評定標準分三級，優：肘關節不痛，肘伸屈及前臂旋前、旋後障礙小於20度，肘部肌力和握力正常。良：肘、腕輕痛，肘伸屈及前臂旋前、旋後障礙小於30度，肘部肌力和握力減弱。差：肘、腕疼痛嚴重，肘伸屈及前臂旋前、旋後障礙大於30度，肘部肌力和握力明顯減弱。根據以上標準，本組優10例，良1例。優良率100％。X線表現無半脫位或脫位（表1）。術後肘關節屈伸旋轉活動明顯改善，疼痛減輕。（圖2）
　　討論
　　對於病程大於1月的陳舊性孟氏骨折的治療，目前面臨著許多問題，各家說法不一，文獻報道有多種治療方法。包括成年後手術切除橈骨頭(姑息性手術)，各種重建手術（包括環狀韌帶重建術，橈骨短縮，尺骨截骨，外固定支架矯形和克氏針固定肱橈關節等等），目前仍然爭議較多。採用何種截骨方法及環狀韌帶是否需要重建，重建的取材及方法，是目前的主要難點及爭議的地方。
　　一、骨折脫位的特點和關係
　　從解剖角度來說，前臂旋轉時橈骨圍繞尺骨進行旋轉活動，尺骨是軸。所以橈骨楔形截骨成角癒合會影響前臂旋轉，而尺骨楔形截骨不會導致前臂旋轉障礙；所有的陳舊性孟氏骨折的X線片均顯示橈骨頭雖然脫位，但是沒有成角畸形，而尺骨骨折的成角畸形癒合造成了橈骨頭脫位,脫位的方向與尺骨成角的方向一致。比如尺骨向前成角，則橈骨頭向前脫位；尺骨向橈側成角，則橈骨頭向橈側脫位。因此如果橈骨頭復位和穩定需要通過截骨來實現的，截骨部位應該放在尺骨近端；橈骨頭脫位後生長較快，較尺骨有過度生長。因此造成肘關節活動受限，肘關節外翻及不穩定，前臂旋轉受限，肘關節疼痛及骨間背側神經麻痺等等。橈骨頭過度生長後較尺骨延長，手術中影響橈骨頭復位，因此需要平衡尺橈骨長度，方法有兩個，一個是將過度生長的橈骨進行短縮截骨，另一個就是相應延長尺骨。由於本組病兒手術時間距離發病時間均在2年內，橈骨頭過度生長不多，手術中通過延長尺骨均可以將橈骨頭復位；不過橈骨短縮確實是我們的備選方案，如果延長尺骨不足以使橈骨頭復位，則需要行橈骨短縮截骨。
　　二、尺骨截骨延長成角固定的重要性
　　對於陳舊性孟氏骨折的截骨方法，有的選擇橈骨短縮截骨，有的選擇尺骨截骨，目前文獻報道較多[2]，大多數學者主張尺骨需要截骨延長成角固定，只有通過尺骨截骨，才能取得橈骨頭的穩定復位及恢復橈骨頭的解剖力線。我們的體會是，只有通過尺骨開放楔形截骨後，才能取得肱橈關節的復位及復位後的穩定，防止術後再脫位，這是手術治療陳舊性孟氏骨折的關鍵步驟，一般術中復位後可以直接活動肘關節和前臂，檢查其穩定性。
　　三、手術設計的原理
　　根據上述的觀點，我們設計了手術方法：改良Boyd切口，使切口略向後側平移，這樣既可以充分暴露肱橈關節，又可以充分顯露尺骨近段和中段，必要時還可以顯露橈骨近段，本組病例均通過這一切口完成手術。暴露肱橈關節，清除關節內疤痕，韌帶等軟組織，為橈骨頭復位掃清障礙[3]；尺骨楔形截骨並延長，給橈骨頭復位提供空間[4]；
　　尺骨近端楔形開放（根據橈骨頭脫位方向）並延長，楔形異體骨填充支撐截骨處，重建鋼板預彎後固定，同時預彎的重建鋼板如同模具，將開放延長的尺骨和植骨塊固定在一起，使截骨矯形處按照重建鋼板的預彎角度進行癒合，並防止截骨處回縮；肱橈關節關節囊整形緊縮，防止橈骨頭再脫位。
　　四、環狀韌帶是否需要重建
　　環狀韌帶的重建與否是治療陳舊性孟氏骨折爭議最大的部分之一。早期多數學者認為應重視修復重建環狀韌帶[5,6]。重建的環狀韌帶可以限制橈骨頭的再脫位，使其獲得更好的穩定性。重建環狀韌帶有多種方法，如利用肱三頭肌腱膜，前臂筋膜[7]，掌長肌腱[8]等，但這些手術均操作複雜，且重建的環狀韌帶無血運，生長能力差，不能隨橈骨頸的發育而隨之生長，形成束帶限制橈骨頸的發育，進而限制前臂的旋轉功能。且重建後的韌帶有不同程度的衰減鬆弛現象[9,10]，導致橈骨頭再次脫位的發生。
　　我們主張術中無需重建環狀韌帶，因陳舊性孟氏骨折的環狀韌帶已瘢痕化，解剖上難以辨認，無法進行滿意的原位重建。而術中關節囊經遊離後切除疤痕和多餘囊壁緊縮整形後可重新塑形，它與骨間膜協同可防止橈骨頭繼發性移位。術中需仔細清理關節內阻礙復位的瘢痕和脂肪組織，這與吉士俊等[11]的觀點一致。總結現有的治療經驗，我們認為陳舊性孟氏骨折應該儘早手術治療。我們採用這種方法治療，取得滿意的治療效果，值得進一步的研究和臨床推廣。
　　五、加強認識，防止漏診
　　一般新鮮孟氏骨折均可通過手法復位等保守治療予以治癒，很少需要手術干預。但由於臨床經驗不足，或病例不典型，漏診可造成陳舊性的孟氏骨折，使治療複雜化，困難化，增加患兒痛苦和家庭經濟負擔。可喜的是隨著對孟氏骨折這一特殊骨折的知識的普及，絕大多數骨科醫生能夠認識孟氏骨折，特別是骨折早期就能鑑別孟氏骨折，所以近年來，陳舊性孟氏骨折的發病率逐年減少，我院近7年也僅僅只有11例手術病例。因此，在臨床工作中，我們需要加強對孟氏骨折的認識和宣教，防止漏診的發生。