川崎病（Kawasaki disease, KD）是引起小兒獲得性心臟病最常見的疾病。據日本1997-1998年流行病學統計數據顯示，5歲以下兒童發病率為112/10萬，中國大陸上海和北京地區的發病率分別為16.8-36.8/10萬和26-31/10萬，但國內總的發病率還不清楚。近年來，隨著一些表現不典型或不完全符合川崎病診斷標準的病例在國內外報道的增多，不完全KD（incomplete Kawasaki disease, iKD）越來越受到人們的關注。由於缺乏診斷iKD的金標準，因此其早期診斷很難及時完成。本文選取我院收治的KD患兒進行前瞻性的臨床對照試驗，探討CRP、ESR，血漿BNP、HDL及尿LDH等對診斷不完全KD的價值，以利早期診斷iKD，並儘可能於起病10日內展開治療，減少心血管等併發症的機率。
1、臨床資料和方法
1.1 一般資料：選取我院自2007年1月-2008年6月收治的KD患兒共40例，病例診斷參照日本川崎病委員會2005年發佈的關於川崎病診斷的第5次修訂案，及2004年AAP及AHA聯合制定的iKD的診斷治療指南[1, 4]。其中典型KD組20例，男12例，女8例，男女性別比例為1.5∶1，年齡4月-9歲（中位數：15.5月）；iKD組20例，男14例，女6例，男女性別比例為2.33∶1，年齡3月-10歲（中位數：16.0月）。
1.2 方法
1.2.1 對所選典型KD和iKD病例分別於急性期採集樣本，除常規測定CRP、ESR外，重點檢測血漿BNP、HDL及尿LDH數值。隨機選取20例本院就診正常兒建立對照組，家屬知情同意，採血時間與KD病例同步。對比血漿BNP、HDL及尿LDH在KD、iKD和正常對照三組中是否存在統計學差異，以及此3項指標與CRP、ESR水平是否存在相關性。
1.2.2 統計學處理方法：採用SAS 8.02統計軟件進行數據分析。計量資料數據以均數±標準差或M表示，採用取對數正態分佈t檢驗；P0.05認為差異有統計學意義。
2、結果
所選病例樣本中，KD組4例伴有冠脈擴張，7例伴有低蛋白血癥；iKD組僅2例有冠脈擴張，未見低蛋白血癥。
KD組與iKD組年齡對比， P值0.7449，無統計學差異（P0.05）。三組中，血BNP、尿LDH、血HDL數值及兩兩對照統計學結果見表1，表2。線性相關性分析見表3。
表1 三組血漿BNP、HDL及尿LDH數值（均數±標準差）血HDL(lg)尿LDH(lg)血BNP(lg)
KD組-0.43±0.251.80±0.472.87±0.48
iKD組-0.19±0.211.89±0.502.55±0.28
對照組0.11±0.231.00±0.401.68±0.31
表2 三組血漿BNP、HDL及尿LDH數值兩兩比較（P值）血HDL(lg)尿LDH(lg)血BNP(lg)
KD VSiKD組0.00141)0.52990.00571)
KD VS 對照組0.00011)0.00011)0.00011)
iKD VS 對照組0.00011)0.00011)0.00011)注：1) P<0.01，有顯著統計學差異。
表3 血漿BNP、HDL及尿LDH數值與CRP、ESR水平相關性分析
血HDL(lg)尿LDH(lg)血BNP(lg)ESRCRP血HDL(lg)r-0.483)-0.603)-0.06-0.19P0.00011)0.00011)0.70310.2361尿LDH(lg)r0.502)0.17-0.1358P0.00011)0.27620.4097血BNP(lg)r0.220.422)P0.17320.00811)ESRr0.332)P0.04071)注：1) P<0.05，有統計學差異；2)1> r>0，為正相關；3）-1<r<0，為負相關。
3、討論
在目前的幾項回顧性的研究中，iKD佔KD患兒的10％-36％，其中來自日本國近幾年的研究表明，其發生率為13.8％。來自國內的一項研究數據顯示，19.4％的KD患兒的表現不典型或不完全(atypical or incomplete)。iKD在嬰兒期發生率較高，發生冠狀動脈病變的機率與典型KD相當，但由於iKD的患兒的診斷往往被延遲，其發生心血管損害的機率往往較高。因此，iKD的早期診斷和治療就具有很重要的意義。
根據典型KD的診斷標準，iKD的定義為：患兒具有發熱≥5d，但在其他5項臨床特徵中僅具有2項或3項，且需除外猩紅熱、藥物過敏綜合徵、Stevens Johnson綜合徵、中毒性休克綜合徵、腺病毒感染、Epstein Barr(EB)病毒感染等發熱性疾病。
目前多項研究均發現，iKD患兒的臨床特徵可能比典型KD患兒要少，但是其實驗室診斷指標卻與典型KD患兒表現一致。因此，雖然KD患兒的實驗室指標的改變並非特異，但注重其實驗室指標的改變非常有助於iKD的診斷，如CRP、ESR、D, D―二聚體、超聲心動圖顯示冠狀動脈異常等 。而最近人們發現血漿BNP、HDL及尿LDH在iKD患兒急性期有明顯升高或降低，並且具有一定的特異性，有助於iKD的診斷。
血漿BNP最早的認識是由心房分泌，在先天性心臟病患兒中血漿BNP水平的升高可促進血管舒張和利尿，從而降低前後負荷。近年來在KD患兒中人們也注意到了它的變化，在急性期可見BNP明顯增高。Takeuchi等認為異常的心肌機械運動可能導致血漿BNP水平升高。本組病例中，血漿BNP數據對比分析提示血BNP在KD急性期增高有顯著統計學意義，具診斷價值。在兩KD組血漿BNP與CRP的線性分析中，存在明顯正相關，提示川崎病患兒急性期心肌炎症及炎性因子的升高存在關聯，與文獻報道相符。
作為 “保護性”的載脂蛋白，HDL調節內皮細胞的分泌，有利於增加內皮血流，還能干擾多種炎症因子的表達，對抗機體內外諸多的氧化應激反應，阻止血細胞粘附於內皮，減少血小板聚集和凝集，保持內皮的完整性；並能抑制內皮祖細胞（endothelial progenitor cells, EPCs）的凋亡，維持內皮的動態的修復功能。近年來，有報道指出在HDL-C降低的病人中有不同程度的內皮功能損傷，且低HDL-C一直是缺血性疾病發病獨立的危險因素。作為全身血管損傷性疾病，已有多項研究顯示在KD急性期血HDL明顯降低，在本組病例中，血漿HDL降低有顯著統計學意義，提示在KD急性期伴有血管內皮的損傷，具診斷價值。
在KD發病早期尿液檢查方面除了無菌性膿尿外，最近尿LDH在急性期活性增高也有特異性病例報告。尿LDH 屬於反映代謝的酶，分子量為12×104 道爾頓，不易從血液經腎臟排入尿液，因此正常人尿LDH 活性較低。由於KD患兒血管內膜損傷，通透性增加，為LDH從尿液中排出提供了基礎。本組病例均排除泌尿系統原發損害疾病，與對照組比較存在顯著統計學差異，提示在KD急性期尿LDH的增高具診斷價值。
本項研究中還發現，血漿HDL數值與血BNP、尿LDH存在顯著線性負相關，尿LDH數值與血漿BNP則存在顯著線性正相關，其原因可能與KD疾病特定的病理生理損害導致以上三項指標產生同步性改變有關。
本組病例中，血漿BNP、HDL及尿LDH數據在典型KD組較iKD組改變明顯，究其原因，可能與入選病例中典型KD組心血管等併發症較iKD組為多，疾病嚴重程度稍高有關。因此，進一步需要多中心、大樣本的研究數據支持，此為本文的侷限性。
總的說來，iKD與典型KD具有相同的病理生理改變，雖然臨床表現不完全，但從本項臨床研究結果來看，可通過完善相關實驗室檢查，增加血漿BNP、HDL及尿LDH的檢測以提高iKD急性期早期診斷的檢出率，及早給與治療，避免併發症的產生。
