目的：通過對室上性心動過速（Supraventricular Tachycardia, SVT）兒童經心內電生理檢查（Intracardiac Electrophysiologic Studies, IEPS）和食道心房調搏術（Transesophageal Atrial Pacing, TEAP）獲得的電生理數據進行對比研究，積累和完善我國小兒心臟電生理參數，以便對TEAP電生理參數的可靠性進行合理的評價，為廣泛開展小兒無創心臟電生理檢查提供科學依據。
方法：對比研究了醫院2000年8月至2008年10月住院的27例SVT兒童的TEAP和IEPS的檢查結果，男12例，女15例，年齡6-15（平均10.1±2.5）歲，臨床均有反覆多次的SVT發作史。分別通過TEAP和IEPS方法，測定竇房結恢復時間(SNRT)，校正的竇房結恢復時間(CSNRT)，竇房結傳導時間(SACTc)；以心房分級遞增法S1S1測房室結的文氏型阻滯點和2：1阻滯點；用S1S1程控早搏刺激測心房有效不應期（AERP）、房室前傳有效不應期（AVERP）。對所有數據採用SPSS軟件進行統計學分析。
結果：27例SVT患兒中7例為AVNRT，20例為AVRT，其中左側旁道6例，右側旁道14例；均通過RFCA術進行成功根治。TEAP分型診斷符合率為96.3％。通過TEAP和IEPS分別獲得電生理參數，SNRT分別為912.2±180.3ms和930.2±174.9ms，CSNRT分別為304±79.7ms和287.1±63.09ms，SACTc分別為84.3±21.8ms和94.62±23.24ms，文氏點分別為182±28.1ms和187±24.94ms，2:1阻滯點分別為211±24.7ms和220±19.27ms，AERP分別為228±29.4ms和223.5±21.71ms，AVERP 分別為298.46±71.76ms和277.7±57.5ms。對二組數據進行統計學分析，P值均0.05，差異無統計學意義。
結論：TEAP電生理參數是可靠的，雖然其容易受主觀因素影響，診斷率和精確度較IEPS為低，但作為一種無創性心臟電生理檢查方法，其簡便、安全、費用低，值得在基層兒科臨床單位進行廣泛應用。心內電生理檢查（Intracardiac Electrophysiologic Studies, IEPS）是目前公認的獲得心臟電生理參數的金標準，在此基礎上通過射頻消融術（Radiofrequency Cardiac Ablation, RFCA）根治小兒快速性心律失常已在國內外廣泛應用；但作為一種創傷性檢查手段，其技術含量和硬件要求較高，在基層兒科醫療機構開展難度較大，且患兒及家屬的依從性低；而食道心房調搏術（Transesophageal Atrial Pacing, TEAP）則是一種無創傷性心臟電生理檢查方法，由於其操作簡便、安全、費用低，依從性相對較高，不失為一種對快速性心律失常初篩的測試方法。目前，關於TEAP和IEPS獲得的心臟電生理參數對照分析研究尚少，在兒科更未見報道。我們對比研究了我院收治的27例快速心律失常患兒的IEPS和TEAP檢查數據，對TEAP電生理參數的可靠性進行合理的評價，以明確其應用價值，利於在基層兒科醫務人員中推廣使用。
1、資料和方法
1.1 研究對象
27例患者均為我院2000年8月至2008年10月收治入院，男12例，女15例，年齡6-15（平均10.1±2.5）歲。臨床均有反覆的SVT發作史，呈突然發作突然終止，藥物治療無法控制；經常規體檢、X線胸片、超聲心動圖等檢查，均未發現器質性心臟病。參照美國兒科電生理協會射頻消融治療組推薦的兒童心律失常RFCA治療的適應證予IEPS檢查和RFCA術根治。
1.2 儀器
食道心房調搏儀器採用蘇州中美電子儀器廠生產的DXT5型多功能心臟電生理調搏儀；心內電生理檢查採用SIMENS公司生產的雙C臂DSA儀器和GE公司生產的多道電生理記錄儀、射頻消融儀。
1.3 方法
27例患者行電生理檢查前均停用抗心律失常藥至少5個半衰期，分別採用TEAP和IEPS方法測定以下數據：竇房結恢復時間(Sinus Node Recovery Time, SNRT)，校正的竇房結恢復時間(Corrected Sinus Node Recovery Time, CSNRT)，竇房傳導時間(Sinoatrial Conduction Time, SACTc)，房室結的文氏型阻滯點和2:1阻滯點，心房有效不應期（Atrial Effective Refractory Period, AERP），房室前傳有效不應期（Atrioventricular Effective Refractory Period, AVERP）。
1.3.1 食道電生理檢查 經鼻腔插入6F四級食管電極，當食道心電圖出現雙向高大P波時予以固定，插管深度20-35釐米，脈寬3-7毫秒，起搏電壓15-25伏，用程控刺激模式進行程控掃描（掃描波長±10毫秒），用心房分級遞增或連續遞增程控早搏刺激誘發SVT後（同平時發作圖形一致），非同步測量食道導聯電生理數據。進行分型診斷後運用短陣促發進行超速抑制[3, 6]。
1.3.2 心內電生理檢查 年長兒或能配合手術者採用利多卡因局部麻醉，年幼不能配合者選擇氯安酮或異丙酚靜脈麻醉。常規穿刺股靜脈和左鎖骨下靜脈，放置10極電生理標測導管至冠狀靜脈竇(CS)，2或3根4極電極導管分別置於高右房、希氏束(His)和右心室(RV)部位，行心房和心室程控期前刺激和頻率遞增刺激以誘發SVT。本組採用12導心電生理記錄儀(MAQUE)，紙速50-200m/s，詳細記錄體表心電圖、His、CS、RV電圖，根據IEPS結果確診為AVNRT和AVRT，並標測旁道部位。
1.4 射頻消融術(均採用溫控導管進行消融)
1.4.1 房室結雙徑路的消融 採用消融慢徑法，消融時消融導管在His束和CS之間標測到小A大V波，其間無H波處，於竇性心律時放電，功率10-25瓦，5-10秒內出現交界性心律為有效放電，繼續鞏固放電至30-60秒。消融成功指標為：重複IEPS，若心房程序刺激AH間期跳躍延長消失，或雖有AH跳躍延長或偶有心房回波，靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發AVNRT，視為消融成功。
1.4.2 旁路消融 右側旁道的消融取左前斜位45度，竇性心律下先用消融電極大頭導管放置在三尖瓣處初步標測旁道位置；左側旁道採用逆行主動脈路徑或穿刺房間隔將標測導管置二尖瓣環處，取右前斜位45度在冠狀竇電極的指引下初步標測旁道位置，然後再仔細標測靶點。顯性旁道尋找最早心室激動點；隱匿性旁道在心室起搏下尋找最早心房激動點。消融靶點的確定：①A波和V波完全融合；②V波比心電圖預激波提前25-30毫秒以上；在標測確定的靶點處試放電消融10-15秒，如有效，則延長放電時間至90-120秒。消融成功的標準是：① 體表心電圖上預激波消失；② 心室刺激時VA分離或放電時SVT終止；③ 觀察30 分鐘後重覆電生理檢查，SVT不能誘發，旁道傳導消失。
1.5 統計學分析
通過SPSS軟件以配對資料t檢驗對比研究TEAP和IEPS二組數據中的統計學意義。
2、結果
27例患兒經IEPS確診，7例為AVNRT，20例為AVRT，其中左側旁道6例，右側旁道14例；均通過RFCA術進行成功根治。經TEAP診斷中，僅1例左側旁道誤診為右側旁道，餘均和IEPS相符，分型診斷符合率：96.3％。
通過TEAP和IEPS分別獲得電生理參數進行比較（見表1），P值均0.05，差異無統計學意義。
表1 TEAP和IEPS獲得電生理參數對比（單位：毫秒）SNRTCSNRTSACTc
文氏點2:1阻滯點 AERPAVERPTEAP912.2±180.3304±79.784.3±21.8182±28.1211±24.7228±29.4298.46±71.76IEPS930.2±174.9287.1±63.0994.62±23.24187±24.94220±19.27223.5±21.71277.7±57.5P值0.13660.40610.06750.45430.15530.11970.3988
注：P值＜0.05，存在統計學差異；P值＞0.05，無統計學差異。
3、討論
自從1906年Cremer等首創食道導聯心電圖以來，至今已有近百年曆史。TEAP作為一種無創性心臟電生理檢查方法，以其食道心電圖高大P波的優勢，成為今天心律失常學中不可缺少的輔助診斷工具之一。由於其簡便、安全、費用低，在兒科臨床上已得到了較廣泛應用；近幾年其臨床應用範圍已由單純檢測心臟功能發展到研究心律失常的發病機制和解釋某些特殊的心電現象：如裂隙現象、蟬聯現象、超常傳導現象、折返現象等，並治療和搶救某些危重患者。即使在目前IEPS和RFCA廣泛開展的形勢下，TEAP在術前篩選病例等方面仍然發揮著重要作用，可用於評價竇房結功能，判斷AVNRT和房室旁道，特別在預激綜合徵時，有時體表心電圖上預激波不明顯，TEAP可使其清楚，甚至呈現全預激波形，有利於旁道的判斷和定位。
從國內外有關心律失常的臨床資料來看，TEAP的應用較普遍，IEPS及RFCA根治小兒心動過速也已廣泛開展。但目前針對TEAP和IEPS所獲得的心臟電生理參數而開展的對照分析研究尚少，在兒科界更鮮有報道。國內文獻中曾有報道探討TEAP對SVT診斷及分型的準確性。其中在對192例SVT患者的TEAP和IEPS的結果進行對照比較中發現，2種電生理檢查對房室結雙徑路(DAVNP)、房結折返性心動過速(AVNRT)、房室折返性心動過速(AVRT)、常見的順向型房室折返性心動過速(OAVRT)、左側房室旁道(LAP)、右側房室旁道(RAP)的診斷率相一致，但TEAP對間隔旁道(SAP)參與的AVRT與房性心動過速(AT)的診斷率較心內電生理檢查低。本文的研究結果顯示，TEAP分型診斷符合率：96.3％，通過TEAP和IEPS分別獲得電生理參數進行比較，P值均0.05，差異無統計學意義，診斷價值相似。
由此可見，TEAP對常見SVT的診斷及分型與IEPS有相似的價值,且具有無創、簡便、費用低等特點。但同時，我們也看到TEAP存在一定的侷限性，如在預激綜合徵的電生理檢查中存在一定的限度，無法準確定位，對旁道的逆傳功能不能直接評價，只能通過有無房室折返來推測是否存在逆傳功能，因此對隱匿性預激無法確診。不過，總的來說，TEAP對於基層醫院在SVT的診治上具有極好的實用價值，值得推廣。
