癲癇治療何時用刀？何時用藥？

　　據最新流行病學調查，癲癇終身患病率為7.0‰，活動性癲癇患病率（5年內有發作）為4.9‰，70％～80％的病人經過正規的內科治療，癲癇發作可以得到控制或緩解，但20％～30％為頑固性/難治性癲癇病人，因此我國的頑固性癲癇病人不少於100萬。適當的手術治療能夠減輕、減少癲癇病人發作，並有機會完全控制。現在，國內的癲癇手術治療正蓬勃開展起來，並取得一定成果，但與國外相比還存在著明顯不足。現就癲癇外科病人的篩選、手術時機的選擇兩個關鍵問題及其存在誤區，探討如下：
　　階段性難治癲癇的概念原則上強調，必須合理掌握外科手術時機，先藥物治療觀察，再確定是否為頑固性。
　　上世紀80年代初以來，人們逐漸接受了癲癇的單藥治療原則。採用合理的單藥治療失敗後（每月仍有4次以上癲癇發作），可以換用或者加用其他抗癲癇藥物。研究表明，應用兩種藥物正規治療失敗後，應用第三種藥物治療成功的可能性會小於15％～10％。而應用三種藥物治療失敗，再進一步藥物治療緩解的可能性小於5％。另外，全世界近年出現的抗癲癇新藥已有十餘種，臨床試驗證實了其有效性，但也僅有1/3左右難治性癲癇病人受益，因此也不應寄予完全的希望。
　　應用兩種抗癲癇藥物正規治療失敗，就可基本確立為難治性，初步考慮手術治療。藥物治療失敗的一個重要原因是由於藥物造成的短期和長期全身和神經系統毒性，即使藥物治療是成功的，因不良反應也可能造成不得不放棄藥物治療，這類病人也適於手術治療。
　　目前我國癲癇藥物治療管理相當不規範。很多病人吃的所謂“中藥”，往往摻雜著好幾種西藥，而且血藥濃度都達不到有效範圍。這樣的病人即使已服用幾年藥物得不到控制，也不能就立即確診為頑固性癲癇去手術，而還是要先給正規藥物治療，觀察一段再進行判斷。值得注意的是，其中有相當部分病人能得到有效控制。
　　難治性癲癇的定義對於癲癇發作頻率有明確界定，但是並沒有考慮到發作症狀的嚴重程度。顯而易見，不同癲癇類型，不同發作，其臨床嚴重性方面有明顯差別。例如，對伴有意識喪失的臨床發作、抽搐性發作、跌倒發作、持續時間長、伴有精神症狀、有造成意外傷害或者死亡可能性的發作、在白天有發作的患者，需要考慮更積極的治療方案。而對於臨床發作症狀相對輕微者，可以適當推遲手術時間。
　　決定青少年兒童癲癇病人的手術要慎重再三。對大部分癲癇病人來說，難治性是持續存在的。但對於一小部分病人，特別對兒童和青少年癲癇病人的長期隨訪發現，臨床發作有隨著年齡增長而自發緩解的趨勢。例如，兒童期良性晚發性枕葉癲癇，在兒童期往往難治，但在青春期前後可以緩解。因此人們提出了階段性難治的概念，這種現象主要是隨年齡變化可能使腦內興奮和抑制系統的功能重新調節，達到平衡所致。另一方面，兒童和青少年發作間歇期持續的癲癇性放電和頻繁的發作，能夠對大腦發育產生顯著毒性作用，影響認知功能和對進一步發作的易感性。同時，這個時期的腦組織具有很大的可塑性，手術切除組織的功能也可以由其他部位代償，因此大大降低了術後神經功能障礙的發生率。
　　癲癇發作程度決定是否手術太早的手術治療容易喪失非手術治療使之完全緩解的可能性，而太晚的干預又不可避免地加重神經損害，所以若在正規藥物治療觀察2年以後仍為難治性，才可再去考慮手術。
　　如果長期的癲癇發作正在或者即將產生嚴重的社會心理問題，則要儘早手術。包括影響就學就業能力和婚姻狀態，抑鬱，焦慮情緒，心理適應能力差，社交孤立等，另外還可以造成語言和認知的障礙等，國內外的研究對此有類似的結論。在早期，這些是可逆的，但隨著發作的持續，就逐漸進入不可逆，可以由兒童時期帶入成人階段。癲癇病人生活質量量表的應用，能比較全面的評價癲癇對病人造成的影響。
　　在這些影響的早期階段，積極而有效的外科治療能夠減少長期的軀體和社會心理問題，改善生活質量。
　　動態或進展類型的癲癇要及時手術，防止進展為難治性和產生嚴重後果。是否在發病時，病人就已經註定了難治性的結局？或者是經過時間變化最終進展為難治性？對於這個問題的回答有重要的臨床意義：如果難治性不是預先決定的，那麼，就可在起病早期積極治療，防止其進展為難治性。進一步，如果呈現出藥物抵抗性，及早手術能夠避免嚴重不良後果。
　　某些類型的癲癇明顯不會進展為難治性。例如，特發性癲癇的預後普遍良好，個別綜合徵甚至不需要治療。但是，最新“癲癇發作分類的建議”提出的癲癇性腦病，指的是一組癲癇性電活動造成了進展性腦功能障礙的狀態。高度難治的兒童期癲癇，如WEST綜合徵、嬰兒嚴重肌陣攣性癲癇LennoxGastaut綜合徵和Rasmussen腦炎，組成了進展性癲癇綜合徵，特別是Rasmussen腦炎，在診斷明確後，經過短期治療試驗無效者，就可以考慮半球切除。
　　內側顳葉癲癇，也許是發生率最高研究最多的癲癇綜合徵，它與海馬硬化的關係已爭論了100多年，近年結構和功能影像學的研究表明，頻繁的臨床發作能夠造成神經元功能失調和喪失，加重海馬硬化，提示內側顳葉癲癇也許是進展性的。
　　繼發性癲癇灶的現象也提供了另一證據，儘管缺乏直接的人體證據，在動物模型上觀察到這種點燃現象：在原發灶的持續刺激下，對側大腦半球相同位置逐漸產生新癲癇灶，即繼發性癲癇灶。在初期，其癲癇樣放電事件與原發性癲癇灶緊密相連，經過多次發作，繼發性癲癇灶可作為一個獨立產生髮作活性的病灶。
　　癲癇進展的動態理解對於癲癇進展性的理解，可以認識到適當早的手術干預，能夠爭取更好的效果，而不至於延遲到不可逆階段，如繼發性癲癇灶形成後再手術治療，效果會較差。
　　總之，鑑於我國癲癇外科發展的時間尚短，作為科主任和癲癇學科領域帶頭人，一開始就要有一個國際化視野、國際化的起點高度，洞悉國外所走過的彎路，避免重複國外一些不恰當甚至錯誤的方法和過程，積極學習國外一些更加規範、合理的標準，讓自己起步就從理念、學術思想上站在本學科前沿，去引導實踐工作。
　　同時，由於目前部分癲癇外科醫生對病人的篩選不夠規範，幾乎所有癲癇病人都被立刻手術，直接影響了手術效果，所以還沒有得到神經內科醫生的足夠認可。今後需加強與國內同行、特別是癲癇內科同行的切磋學習與互相借鑑，使癲癇外科的療效達到國際水平，用自己的努力贏得神經內科同行的認可和配合，將我國的癲癇外科推向前，推向世界學術舞臺。