惡性胸腹水如何處理？

　　惡性胸水，腹水發生原理及症狀表現
　　人體的胸腔、腹腔、心包腔統稱為漿膜腔。正常人在生理狀態下，這些腔隙內部都存有少量液體。當肺臟做呼吸運動，胃腸道做消化蠕動的時候，這些液體能在肺臟，胃腸道和它們的側壁漿膜之間起到減輕摩擦的作用，有助於體內臟器的運動。這些液體就像汽車發動機內的潤滑油一樣是不可缺少的。正常時，在這些腔隙內一般採集不到液體；但在病理狀態下，漿膜腔內液體的產生和吸收平衡受到破壞，生成了過多的液體積存於這些腔隙，即出現胸水或腹水。嚴重大量的積液會壓迫體內臟器，引起人體呼吸困難、心臟壓迫感、腹脹等許多不適症狀。
　　惡性胸水在晚期肺癌中常見，發生率高達60％，常呈進行性增多。發病原因主要是胸膜轉移結節侵犯和阻塞毛細血管和淋巴管所致，故胸水中含有大量蛋白質和血液有形成分，血性胸水約佔75％。惡性胸水的患者多喜患側側臥位，嚴重者多取半臥位，不能平臥，患側胸廓飽滿，呼吸運動減弱，嚴重時可出現呼吸困難及缺氧表現，如動則氣促，張口呼吸，面唇紫紺等。
　　惡性腹水則以婦科腫瘤，消化道腫瘤和肝癌多見，同樣以血性腹水為主。惡性腫瘤所致腹水，腹脹是最早最基本的症狀。多有腹部隱痛，並呈漸進性加重；常伴低熱、乏力、全身惡液質等表現。患者腹部膨隆，腹壁繃緊高亮，可呈鼓狀或蛙腹狀改變。手掌觸摸腹部常可能觸及包塊，邊界不清、活動度差、表面不光滑及有壓痛等特徵。
　　惡性胸水，腹水的一般處理原則
　　患者就醫時，醫生經檢查發現有胸水或腹水時，首先會安排B超檢查。B超可鑑別腹水是遊離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；B超還可以指導胸腔或腹腔定位穿刺。隨後，大多需要抽取一部分胸水或腹水。一是在大量液體出現的情況下，通過抽去部分胸水或腹水來減輕壓迫症狀；二是要對這些胸水或腹水的性質進行化驗分析。通過對胸水或腹水進行物理、化學特性，微生物學、免疫學以及細胞學等多項檢查，可以協助醫生診斷導致胸水或腹水的原發疾病。如肺結核、肺膿腫、支氣管肺癌、轉移性腫瘤、淋巴瘤、心力衰竭、肝硬化性門脈高壓、腎病綜合徵等疾病，都可以通過化驗分析胸水或腹水做出診斷或輔助診斷。
　　1、胸腹水的檢查包括：
　　胸腹水常規檢查、化學檢查、細菌學檢查、脫落細胞檢查和腫瘤標誌物聯合檢測， 是判斷良、惡性腫瘤及鑑別原發性、繼發性腫瘤的重要依據。目前，腫瘤標誌物 CEA（癌胚抗原）在胸水或腹水中的檢測已被廣泛應用，CEA為大分子物質，在血液中易被降解，惡性胸腹水中CEA較血中高。CEA>5ng/ml提示惡性胸腹水，但是單一指標的診斷準確率、敏感性和特異性均不理想，CEA與AFP、CA19-9、CA125、CA242聯合檢測有更高的診斷價值，能夠提高診斷的敏感性。
　　2、對症治療：
　　針對中等量的惡性胸腹水，主要是補充白蛋白，提高血液中膠體滲透壓，減少滲出，在使用大劑量利尿劑加速排水的同時注意補充電解質。當惡性胸腹水增多為大量，患者出現明顯的壓迫症狀，此時可以適當行穿刺放液，一方面可以減輕患者壓迫症狀，同時胸腹水引流後可以胸腔或腹腔給藥，起到治療作用。惡性胸腹水患者一般腔內可注入化療藥物：順鉑或5-氟尿嘧啶等，注射結束後囑患者不斷轉換體位（20分鐘左右變換1次體位），以利於腔內藥液混合均勻。直接大量抽取胸腹水雖然可以迅速緩解壓迫症狀，然而胸腹水中含的營養物質較多，蛋白也漏出，長期單純抽取胸腹水很容易造成低蛋白血癥，水、電解質紊亂，這樣胸腹水漏出更多，更快。
　　在惡性胸水引流徹底後，還可以胸腔內注入：香菇多糖、胸腺五肽、白介素－2、高聚參等生物反應調節劑，通過激活機體細胞免疫功能，使胸膜腔局部產生人工主動免疫，促使免疫細胞和纖維蛋白滲出，使髒、壁層胸膜粘連，達到封閉胸膜腔的目的，亦可減少胸水的滲出。
　　惡性腹水的治療方法比較棘手，如果一些藥物在腹腔內應用不當，常易發生腸粘連。如腹脹明顯，可考慮適量抽取腹水，但反覆抽取腹水可使大量蛋白質和血液成分丟失，並易導致腹膜炎。腹腔內注入化療藥可能對敏感腫瘤有一定的效果，但往往腹水控制的時間不長，對一般狀況較好的病人可使用。
　　惡性胸水，腹水生活調理
　　臥床休息、增加蛋白質：患者引流胸水，腹水期間多臥床休息。臥床休息時肝血流量增多，同時腎血流量也增多，醛固酮分泌減少，使腎小球濾過率增加，尿量增多。腹水抽取後可採用腹帶包裹腹部，增加腹內壓力以減少腹腔內滲出，但不能包裹太緊，以免造成患者的不適。胸腹水中含有大量的營養物質，大量抽取胸腹水可使大量蛋白質和營養成分丟失。此時，應給予高蛋白飲食，可提高血漿蛋白含量，並保護肝臟，如各種魚類、牛奶、蛋品、瘦肉等動物蛋白質和豆製品類植物蛋白，新鮮水果和蔬菜等。但需注意，
　　1、如果是肝癌晚期患者肝功能顯著減退或出現肝昏迷先兆者，為減輕肝臟負擔和減少血中氨的濃度，以免病情進一步惡化。則應嚴格限制蛋白質攝入量，每日不超過２０克。
　　2、控制水、鈉的攝入：每日水分攝入控制在1500毫升左右，控制靜脈輸液量，以保持出、入液體平衡。控制鈉的攝入量，因為水的儲留取決於鈉的滯留。減少鈉的攝入可使尿量增加，腹水有所減退。
　　3、飲食調理：合理豐富的營養和熱量對於體質的恢復是積極的，每日保證熱量在2000Kcal以上，以補充碳水化合物為主，要少食多餐，尤其是在出現腹水時，更要注意減少每次進食量，以免增加飽脹不適的感覺。伴有肝門靜脈高壓合併食道靜脈曲張者宜給流質飲食，如菜泥、肉沫、爛飯等，上消化道出血時應禁食。