【摘要】目的：總結鞍區病變經蝶手術中鞍底生理重建和鼻咽通氣道的應用經驗和體會 方法 本組垂體腺瘤37例，Rathke囊腫5例，垂體無功能腺瘤經蝶術後瘢痕形成1例，垂體膿腫1例，顱咽管瘤1例，鞍區生殖細胞瘤1例。均採用經單鼻孔蝶竇顯微手術方式，術中爭取採用手術入路中獲得的自體骨質重建鞍底，以自制簡易帶球囊鼻咽通氣道進行鼻腔填塞。
結果：45例患者在經蝶手術入路中能獲得較完整的自體骨片。38例患者術中做到了自體骨質鞍底重建，鞍底骨質重建的來源分別為：骨性鼻中隔4例，蝶竇腹側壁骨質26例，蝶竇縱隔6例，蝶竇橫隔2例。經蝶手術中腦脊液漏者14例均做到了術中自體骨質重建鞍底，術後均無腦脊液漏。上述鞍底骨質重建病例術後1天均可起床下地活動。40例患者非手術側鼻腔置入帶球囊鼻咽通氣道，6例患者雙側鼻腔均置入帶球囊鼻咽通氣道，上述病例術後均可經鼻腔呼吸。
結論：絕大部分鞍區病變尤其是垂體腺瘤經蝶竇手術中可以做到自體骨質重建鞍底。無論術中是否有過腦脊液漏，鞍底生理重建病例術後起床下地活動時間早。自制簡易帶球囊鼻咽通氣道填塞鼻腔是一種簡單易行的鼻腔填塞方法，可以滿足經蝶竇手術的鞍區病變患者鼻腔填塞和正常呼吸生理的需要。
經蝶竇手術是鞍區病變常見的手術方式。自2011年4月以來，在鞍區病變經單鼻孔蝶竇手術中採用自體骨質鞍底生理重建、自制簡易帶球囊鼻咽通氣道填塞鼻腔的方法，取得了滿意的臨床效果，也獲得了一定的經驗和體會，現報告如下。
資料和方法
1、一般資料：自2011年4月至2012年1月共完成46例經單鼻孔蝶竇鞍區病變切除手術。本組男性25例，女性21例，年齡5～76歲，平均42.1±15.1歲，病程半月～10年，平均32.6±40.7月。鞍區病變分類：垂體腺瘤37例，其中無功能腺瘤23例（含複發性1例），泌乳素腺瘤4例，生長激素腺瘤5例，促腎上腺皮質激素腺瘤5例（含複發性1例）；垂體Rathke囊腫5例；垂體無功能腺瘤經蝶術後瘢痕形成1例；垂體膿腫1例；顱咽管瘤1例；生殖細胞瘤1例。病變最大徑3～46mm，平均21.5±9.8mm，病變最大徑≤1cm者7例，1～3cm者32例，>3cm者7例。
2、自體骨質的留取和修剪：自體骨質取自經蝶手術入路中的骨性鼻中隔、蝶竇腹側壁或蝶竇縱隔/橫隔，術中根據鞍底骨質開窗大小，用小咬骨鉗將上述骨片修剪成合適的大小和厚度，使小骨片可以嵌入鞍底骨窗即可。
3、簡易帶球囊鼻咽通氣道的製備：本手術中所用帶球囊鼻咽通氣道均取材自我院麻醉科氣管插管所用普通氣管插管。根據病人鼻腔大小選擇5.5號~7號氣管插管，修剪成長約10cm的帶球囊通氣道，保留帶球囊的氣管端及管壁上含注氣小管的部分，檢查球囊完整後表面塗抹凡士林備用。
4、手術方法：本組病人均採用經單鼻孔蝶竇顯微鏡下手術方式，其中6例患者因蝶竇氣化不良、1例患者因雙側頸內動脈間距狹窄、2例因既往經蝶術後複發性垂體腺瘤解剖標誌不清在神經導航下手術。術中儘可能地保留每一塊完整的自體骨質。本組手術時在分離一側鼻中隔粘膜後置入鼻中隔牽開器，將鼻中隔自接近蝶竇腹側壁基底處折斷，因此只有極個別病人術中可以取到完整的大塊骨性鼻中隔。蝶竇腹側壁用鑿子鑿開，首次經蝶手術者均可獲得完整的大塊蝶竇腹側壁骨質，部分患者存在蝶竇縱隔或橫隔，術中用篩竇咬鉗將其完整取出備用。鞍底開窗範圍主要根據腫瘤大小和發展方向而定，需注意鞍底周邊要保留一點骨嵴，以便於可以嵌入自體骨片。對於鞍底骨質尤其是鞍底周邊骨質已經破壞的患者，不強求進行自體骨質鞍底重建。鞍底硬腦膜穿刺、切開及切除病變的操作過程同既往一般的經蝶手術操作。對於可以行鞍底骨質重建的患者，在鞍區病變切除並大量生理鹽水沖洗後，鞍內填入少量速即紗和明膠海綿，鞍底硬膜外貼敷一層人工腦膜，再將前備骨片修剪成合適大小嵌入鞍底骨窗，並滴加幾滴耳腦膠固定骨片，其外再覆蓋一層完整的人工硬膜或膠原蛋白海綿，完成鞍底骨性重建。其後在蝶竇內疏鬆填入明膠海綿及止血材料，將蝶竇腹側壁粘膜和鼻中隔粘膜復位。非手術側單側填塞帶球囊鼻咽通氣道者，先於非手術側上、中鼻道填入一段油紗條，於下鼻道置入上述帶球囊鼻咽通氣道，然後再於手術側鼻腔填入1~ 2條油紗條，最後向鼻咽通氣道球囊內注入約5mL空氣，術畢用一塊剪口小方紗覆蓋鼻部。雙側鼻腔均填塞帶球囊鼻咽通氣道者也按上述方法填塞，只是在手術側鼻腔填塞時需將油紗條同時覆蓋鼻中隔粘膜切口處。手術結束後可以讓麻醉師直接促醒病人和拔除氣管插管。本組大部分病人先被送至麻醉甦醒室，甦醒至完全清醒後拔除氣管插管，再返回病房，小部分病人在手術室直接促醒、拔除氣管插管後即送回病房或者經麻醉甦醒室週轉後安返病房，主要由麻醉醫師根據手術室時間安排決定。
5、療效判斷標準
垂體腺瘤患者以術後3個月以上患者的臨床表現、MRI檢查及垂體內分泌學檢查結果綜合判斷手術療效，未治癒緩解而需要進一步採用放療和/或藥物治療者以進一步治療前的情況判斷手術療效。其他鞍區病變患者以術後3個月以上的隨診MRI情況結合手術中切除程度判斷療效。
結果
1、手術情況：手術中進行上述解剖和生理重建的時間較既往未行鞍底骨質重建的病例需額外增加手術時間約為8分鐘，主要是額外增加了骨質修剪適形和修剪帶球囊鼻咽通氣道所需的時間。開始的40例患者只做了非手術側鼻腔置入帶球囊鼻咽通氣道，最近的6例患者雙側鼻腔均置入帶球囊鼻咽通氣道。本組除1例既往在外院接受過經蝶手術者難以在術中獲得完整骨片以外，其他45例患者在經蝶手術入路中均能獲得較完整的鼻中隔、蝶竇腹側壁、蝶竇縱隔或橫隔骨片。38例患者術中做到了自體骨質鞍底重建，骨質重建的來源分別為：骨性鼻中隔4例，蝶竇腹側壁骨質26例，蝶竇縱隔6例，蝶竇橫隔2例。8例未行鞍底骨質重建者的原因分別為：首次經蝶手術中腫瘤巨大、鞍底骨質完全破壞者1例，腫瘤為高度惡性的生殖細胞瘤1例，再次經蝶手術鞍底已破壞並且難以在手術入路獲得完整骨塊1例，腫瘤巨大、瘤腔滲血較多、術中讓路瘤腔引流者2例，鞍區膿腫1例，腫瘤質地硬韌、術中僅做到部分切除者2例。術中病變全切除39例，佔84.8％；次全切除4例，佔8.7％；大部分切除2例，佔4.3％；部分切除1例，佔2.2％。術中腦脊液漏者14例，均做到了自體骨質重建鞍底。
2、手術後處理：本組病人無論術中是否出現腦脊液漏，術後當日均讓其墊枕頭，3～ 4個小時後可以抬高床頭和坐立，術後1天即可下地活動。由於鼻腔填塞相對疏鬆，鼻腔粘膜部分分泌物會流出鼻腔，術後當天鼻部敷料相對滲液較多，為血液和鼻腔分泌物的混合物，大約6－8小時需更換1次鼻敷料，但術後1天以後鼻部滲液明顯減少。有時候鼻咽通氣道因為鼻腔分泌物堵塞，可以使用吸痰管吸通。術後3天拔除鼻腔油紗條和帶球囊鼻咽通氣道，拔除時先球囊放氣，然後依次拔除鼻咽通氣道和油紗條，患者平臥2小時左右即可自由坐立和下地活動。在手術後鼻腔填塞期間，患者可以通過鼻咽通氣道正常呼吸，其睡眠質量佳，極少憋醒，避免了張口呼吸所致的口咽乾燥，病人總體感覺良好。
3、手術併發症：無死亡病例。術中14例腦脊液漏者術後均未再出現腦脊液漏。術後5～9天出現一過性遲發性稀釋性低鈉血癥者4例，經限水、利尿、補鈉後痊癒。術後第2日即出現雙側小腿肌間靜脈血栓形成者1例，單側小腿肌間靜脈血栓形成者1例，經使用速避林抗凝治療1周後複查肌間血栓均消失，之後囑長期口服華法令抗凝治療3個月，停藥後均痊癒。術後因垂體-腎上腺皮質軸和垂體-甲狀腺軸功能低下需長期激素替代治療者1例，該例手術前即存在上述激素水平低下。
4、隨診情況：術後隨診3個月以上者34例。其中11例有過術中腦脊液漏者均未再出現腦脊液漏。隨診MRI影像上鞍內和蝶竇內填充物及滲出物吸收滿意。垂體無功能腺瘤16例，治癒15例，進步1例。垂體泌乳素腺瘤3例，均治癒。垂體生長激素腺瘤4例，治癒3例，進步1例。促腎上腺皮質激素腺瘤3例均治癒。垂體Rathke囊腫4例均治癒。垂體膿腫1例治癒。顱咽管瘤1例緩解。垂體無功能大腺瘤經蝶術後局部瘢痕形成1例，病情穩定。鞍區生殖細胞瘤1例，術後進一步接受三維調強適形放療，已放療後6個月，病情穩定。
討論
經蝶入路手術是鞍區病變的最常見手術方式。如果經蝶術中出現腦脊液漏，則往往需要進行鞍底重建，部分患者還需要同時行腰蛛網膜下腔引流。目前經蝶鞍區病變手術後鞍底重建的常用材料主要有兩大類：一類是自體組織，包括不帶血管蒂的自體組織，如皮下脂肪、肌肉、闊筋膜、顱骨骨膜、自體骨質等，以及帶血管蒂的自體組織，如帶血管蒂的蝶竇粘膜，帶蒂的中鼻甲、下鼻甲、鼻中隔、上顎的粘膜骨膜瓣，鼻腔後側壁粘膜骨膜瓣等。上述自體組織的留取往往需要在身體其他部位再做切口，或者破壞鼻腔的正常解剖結構，或多或少都會給機體造成一定的副損傷。另外一類是各種人工生物材料，包括各種人工腦膜補片，生物蛋白膠，以及由硅樹脂板、腈基丙烯酸鹽、羥基磷灰石水泥、鈦網、多孔高密度聚乙烯、氧化鋁陶瓷等人工材料製作的鞍底支撐物等。許多文獻報道，使用上述人工生物材料甚至可以取代自體組織，達到很好的鞍底重建和預防術後腦脊液漏的效果。但目前已在國內上市、能用於鞍底重建的人工生物材料種類相對較少，除了有少數品牌的人工腦膜補片和生物蛋白膠可供選擇外，卻幾乎沒有任何品牌用於鞍底支撐的人工生物材料可供選擇，嚴重製約了經蝶鞍區和顱底手術的開展。經單鼻孔蝶竇手術中由於需要分離鼻中隔和/或蝶竇腹側壁粘膜，術後常常需要進行鼻腔填塞，目前經蝶手術後鼻腔填塞的主要材料有凡士林紗條、可膨脹海綿（帶或不帶通氣道）、帶通氣道的硅膠填充物等。鼻腔實性填塞者往往干擾了患者的正常呼吸生理，患者術後需要張口呼吸，該呼吸方式非人體正常生理呼吸方式，患者易於睡眠中憋醒，並容易造成口乾咽燥。帶通氣道的鼻腔填充物多為進口產品，價格相對昂貴，限於當前國家對進口醫用產品管制政策的限制，其臨床應用也存在諸多不便。
早期在鞍區病變經蝶手術中大多是另外切取患者大腿脂肪和/或闊筋膜進行鞍底重建，遇有術中腦脊液漏口較大者往往同時進行腰大池蛛網膜下腔引流，患者術後需要去枕平臥7~10天；近10年來則主要採用採用人工腦膜-明膠海綿-生物蛋白膠方法重建鞍底，取得了較好的效果，術中有腦脊液漏者大多避免了行腰大池蛛網膜下腔引流，但患者術後往往仍需去枕平臥5~7天；近3年來，我科也有部分專家對於術中有腦脊液漏的經蝶手術病例在採用人工腦膜-明膠海綿-生物蛋白膠方法重建鞍底的基礎上，於蝶竇內填入碘仿紗條作為對鞍底重建組織的支撐以利鞍底纖維瘢痕組織的形成，並進一步封閉腦脊液流出通道，也取得了較好的預防術後腦脊液漏和患者能早期下地活動的效果，但術後10天左右需要再次在局麻、神經內鏡下取出蝶竇內的碘仿紗條，並繼續住院觀察數天，個別病例在取出蝶竇內的碘仿紗條後又再次出現腦脊液漏、甚至還需再次手術進行腦脊液漏修補，因此患者術後住院時間相對較長。無論在早期還是近期，除本文中報告的病例以外，經蝶手術中鼻腔填塞方法大多采用雙側鼻腔各填入1~2條凡士林油紗條，術中無腦脊液漏者大多於術後3天拔除鼻腔油紗條，術中有腦脊液漏者則根據漏口大小和修補方法於術後3~7天拔除鼻腔油紗條，所有術中無腦脊液漏的病例，根據患者具體情況術後1~3天可下地活動。而在鞍區病變經蝶手術中採用的自體骨質嵌入式鞍底重建和自制簡易帶球囊鼻咽通氣道填塞鼻腔的技術，簡單實用，可操作性和實用性強，較好地解決了上述鞍底重建和鼻腔填塞中存在的諸多不便，取得了滿意的臨床效果。
本組病例術中鞍底重建所使用的自體骨片都是在手術入路過程中取材，沒有因此增加額外的創傷，使用自體組織不存在異物排斥反應。內嵌式鞍底骨質重建後患者能夠早期坐立活動也是非常符合力學原理的。顱內博動性壓力直接作用於鞍底嵌入的骨片，骨片又有周邊骨窗支撐，從而傳導至鞍底外側的壓力幾乎為零，有利於鞍底瘢痕組織的生長，修復鞍底缺損，從而最大程度地避免經蝶術中有腦脊液漏的患者術後發生腦脊液漏。本組14例經蝶手術中出現腦脊液漏的患者，經鞍底內嵌式自體骨質重建後，無1例術後出現腦脊液漏，避免了放置腰蛛網膜下腔引流，並且術後1天即可起床下地活動，實現了術中多花幾分鐘，術後早下地、早出院幾天的效果。雖然Sonnenburg等認為對於經蝶手術中無腦脊液漏的患者，術中可以不做鞍底重建，但其主要是基於不增加額外的手術創傷和避免術後影像學檢查可能有偽影的考慮。作者認為，即使鞍區病變經蝶術中沒有出現腦脊液漏，也可以進行自體骨質鞍底重建，因為本組自體骨質鞍底重建並沒有增加額外的手術創傷和術後影像學方面的偽影，相反，由於鞍底骨性重建後蝶竇內填充物可以減少，術後蝶竇內的偽影反而會減少，與鞍內組織的界限反而更加清晰，更利於對術後情況的判斷。當然，對於鞍底骨質已經完全破壞、腫瘤惡性程度高、既往經蝶手術後鞍底已破壞並且難以在手術入路獲得完整骨塊、瘤腔滲血較多需要讓路瘤腔引流、腫瘤質地硬韌難以全切除者，如果術中沒有出現腦脊液漏，也不宜強求做到鞍底骨性重建。對於鞍區膿腫等炎症性病變，術野需要儘量避免骨質或異物殘留，也不宜做鞍底骨性重建。
通過40餘例經蝶鞍區病變手術的經驗，作者體會自體骨質嵌入式鞍底重建具有如下優點：恢復鞍底正常生理解剖；無論術中是否有腦脊液漏，術後起床下地時間早，術後1天即可下地，一般術後3天即可出院；患者早活動有利於減少術後下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的發生幾率；鞍底有骨性支撐，可以有效預防術中CSF漏患者術後出現CSF漏；蝶竇內填充物可以減少，隨診複查蝶竇內填充物吸收快，減少影像學上的偽影；避免蝶竇內滲血倒流入鞍內形成瘤腔血腫；為復發患者再次經蝶手術提供解剖標誌；為再次開顱手術病例提供便利，鞍內可以刮除腫瘤，不易刮破鞍底組織引起腦脊液漏；為以後可能的顱底手術中需要進行顱底重建的病例保留了鼻腔的正常解剖結構，包括鼻中隔粘膜、上中下鼻甲、蝶竇腹側壁的粘膜骨膜以及骨性鼻中隔等。當然，也存在以下缺陷：部分鞍底骨質嚴重破壞者鞍底周邊沒有支撐，難以做到鞍底骨性重建；部分復發病例再次經蝶手術時，因可能沒有自體骨質可取及鞍底骨質已缺失，疤痕下可能難以分出骨窗邊緣，相對難以完成自體骨質鞍底重建。要做到經蝶鞍區病變手術中自體骨質鞍底重建，需要注意以下事項：術中愛護每一塊完整的骨質：骨性鼻中隔、蝶竇腹側壁、蝶竇縱隔/橫隔保持完整；鞍底開窗不要過大到邊，留點邊緣骨嵴可嵌入骨片，嵌入時避免損傷海綿間竇，不過海綿間竇有出血時應用人工止血材料很容易止血；骨片嵌入位後可用幾滴耳腦膠加固，術中有CSF漏的可以完全封閉鞍底。
使用普通氣管插管自制簡易帶球囊鼻咽通氣道則可以作為經蝶術後鼻腔填塞的替代物，既可通氣，又起到鼻腔填塞作用；其取材方便，製作簡單，臨床效果好；患者術後仍可以使用鼻腔呼吸，符合人體正常的呼吸生理，避免了雙側鼻腔填塞後用口腔呼吸可能出現的口乾咽燥、部分病人口唇脫皮、口腔潰爛，保持唇舌紅潤；患者睡眠質量更好，避免經常憋醒，對於肢大、唇舌肥厚的病人尤其適用；還可以通過鼻咽通氣道吸痰；必要情況下如需延長鼻腔填塞時間，患者耐受性好。不過鞍區病變經蝶手術中使用帶球囊鼻咽通氣道也要注意以下事項：氣管插管末端斜面是向著左側支氣管的，其形狀更適合置入左側鼻腔，右側鼻腔使用時需旋轉90～180度或者修剪氣管插管末端的外形；上中鼻甲處可以填一段凡士林紗條，防止術後該處鼻腔因為血痂積聚而形成粘連帶。護理方面，由於放置帶球囊鼻咽通氣道後鼻腔填充相對疏鬆，鼻腔粘膜滲液流出相對較多，需要定期更換鼻敷料；有時鼻咽通氣道內口會被血痂或鼻腔滲出物堵塞而致通氣不暢，可以用吸痰管輕輕插入鼻咽通氣道吸通。
