摘要：
在AT9中的20項建議中，最為重要的包括：對於無症狀外周動脈疾病患者，或無症狀的頸動脈狹窄患者，建議應用阿司匹林（75-100mg/d）（2B）作為一級預防措施；對於有症狀的外周動脈疾病患者（無論是否接受干預治療，外周動脈架橋手術或經皮腔內血管成形術），建議長期阿司匹林（75-100mg/d），或氯吡格雷（75mg/d），進行二級預防（1A）；建議不要聯合應用華法林和阿司匹林治療症狀性外周動脈疾病患者（1B）；對於外周動脈經皮腔內血管成形術與支架置入術的患者，建議單一抗血小板治療（2C）；對於嚴重的間歇性跛行患者，除運動療法和戒菸外，建議西洛他唑（100mgbid），聯合基礎二級預防治療，阿司匹林（75-100mg/d），或氯吡格雷（75mg/d）（2C）；對於不能進行血運重建的重症肢體缺血，或靜息痛患者，建議使用前列腺素類藥物（2C）；對於急性血栓形成，或急性動脈栓塞肢患者，建議首選手術開通栓塞血管，而非動脈溶栓治療（1B）。
背景：
ACCP在以往血栓栓塞性疾病的抗栓預防和治療指南基礎上，收集了新的循證醫學證據，對指南進行了升級和修改，今年初出臺了第九版指南，包括各個方面和領域。
在本部分中，重點討論外周動脈疾病（PAD）的抗栓治療。PAD患者往往存在其他血管床的動脈硬化病變，其主要死亡原因是心梗或腦卒中。因此，這類患者抗栓治療的主要目的是預防血管事件和死亡的發生，同時，提高患者跛行距離、生活質量、緩解靜息痛，以及保存肢體等。
PAD有著不同的分類方式，在本指南中，PAD可歸納為：無症狀PAD，臨床無肢體缺血表現，但上肢和下肢血壓比值（ABI）測定，或者其他影像學檢查顯示存在下肢血管病變；症狀性PAD，包括間歇性跛行和重症下肢缺血。外周動脈疾病直接導致肢體血液供應不足，表現為肢體運動能力和耐力的降低，也就是行走能力的降低，這時我們稱之為間歇性跛行（IC）；慢性缺血持續加重，血液供應不足以維持靜息狀態，則會出現靜息痛、潰瘍甚至肢體壞疽，這時稱之為重症下肢缺血（CLI），是一種威脅肢體存活的狀態；而另一種直接威脅肢體存活的狀態是急性的肢體缺血，動脈栓塞或者急性動脈血栓形成，稱之為急性下肢缺血（ALI）。
內容解讀
1、無症狀PAD患者的一級預防
無症狀PAD患者的一級預防主要是為了防止心、腦血管事件的發生，延長患者的壽命。ABI值的測定，也就是肱動脈壓/踝動脈壓，是確立無症狀PAD的重要依據。文獻表明，ABI值£0.9，是獨立的心、腦血管事件危險因素，也使得弗拉明戈危險評分（Framingham
risk score，評估血管事件發生的危險程度）翻翻。對於這類患者，指南指出，應給以每天75-100mg阿司匹林。對於存在中度危險以上血管事件發生的患者，更為適合長期服用。
2、症狀性PAD患者的二級預防
和無症狀PAD一樣，症狀性PAD患者的二級預防目的仍然是降低血管事件的發生。但這類患者的病情更重，血管事件發生的幾率更高，預防的意義更大。證據表明，單一的阿司匹林即可很好的預防心、腦血管事件的發生；而且，Meta分析也並未顯示出氯吡格雷的優勢，但仍然可以作為預防手段之一，尤其是對消化道出血風險更高的患者。
在是否需要進行雙抗的問題上，文獻表明儘管非致命性卒中的發生有所降低，但非致命性顱外出血的風險同時提高，雙抗的意義和證據均顯不足。指南同時涉及到了華法林聯合阿司匹林的預防問題，從總體轉歸看，出血風險更多，而並沒有增加收益。因此在指南中以上兩方面內容均被列為不推薦項目。即在症狀性PAD的二級預防中，不推薦應用雙抗，或者華法林聯合阿司匹林。
3、間歇性跛行患者的抗栓治療
IC是症狀性PAD的一類，首選的治療策略仍然是二級預防的抗血小板藥物治療，配合相應的運動訓練，以及戒菸治療，運動能力和耐力往往就會有所提高。而對於仍然不能提高間歇性跛行距離的患者，證據表明西洛他唑100mg每日2次，比安慰劑可以明顯的提高患者的生活質量以及最大跛行距離；然而，對於總體死亡率而言，西洛他唑的應用並沒有使之受益。
對於其他臨床應用的藥物，如己酮可可鹼、肝素、前列腺素等等，文獻中並沒有證據支持可以提高IC患者的跛行距離。因此，在本節中，指南推薦對於接受二級預防的IC，如果運動訓練和戒菸不能改善運動能力，可以加用西洛他唑。
4、重症下肢缺血的抗栓治療
重症下肢缺血是威脅肢體存活的嚴重情況，這樣一群患者往往需要積極的血管重建治療。血管重建後的藥物治療在下面的章節中有相應的介紹。對於不能進行血管重建的患者，藥物治療方面，指南指出：應用前列腺素類藥物，可以緩解靜息痛、促進潰瘍癒合；但這類藥物的應用並不降低截肢率和死亡率。同時，此藥的耐受性較差，約75％的患者有副反應，包括：頭痛、噁心、嘔吐、腹瀉、潮紅等等。這類患者的二級預防治療同樣是必不可少的。也就是說前列腺素的治療是在積極的抗血小板治療基礎上的。
5、症狀性PAD的介入治療
對於重症下肢缺血需要血管重建治療，對於難治性IC患者同樣需要血管重建治療。經皮腔內成型術（無論是否放置支架）是目前流行的治療策略之一，而且隨著腔內介入技術的進步，以及介入器材的進步，越來越多的患者接受這項治療策略。
指南中引用Cochrane分析，將臨床實驗證據綜合分析，顯示：介入治療後（無論是否放置支架）阿司匹林聯合潘生丁治療與安慰劑相比可以有效的降低再堵塞率；而在比較抗血小板藥物和抗凝藥物間的差別時，未得到陽性結果。其中還有一項實驗，納入了179人，比較介入術後1周內分別應用靜脈普通肝素和皮下那曲肝素，然後持續阿司匹林治療，結果顯示那曲肝素組降低了再狹窄和阻塞率（OR, 0.35; 95％ CI,0.19-0.65）；但截肢率方面卻無差別（OR, 1.0; 95％ CI,0.20-5.10）。故此，指南建議PTA術後採用抗血小板治療（阿司匹林75-100mg/d或者氯吡格雷75mg/d）一期的支架植入是否優於單純PTA，目前仍有爭議。最近的一項納入了10個RCT實驗研究的Meta分析顯示，常規的支架植入在股N動脈病變中，可以降低再狹窄的發生，但對目標血管的重建並非必要，而且總體轉歸併無提高。不過，事實上，支架的植入是非常普遍的現象。關於支架植入和單純PTA術後的抗栓治療，目前沒有相關的RCT實驗研究。因此，支架植入術後的抗栓治療經驗基本來自於心臟冠脈支架的植入研究，證據屬於間接支持，力度在PAD中並不充分。而且，外周血管的直徑遠較冠脈直徑更粗。因此，指南推薦一期支架植入術後給予單純的抗血小板。而對於肢體缺血風險較高，且能良好控制出血併發症的患者可以選擇雙抗治療，但在指南中並未作為建議項目列出。
6、外周動脈架橋術後的抗栓治療
外周動脈架橋術是治療症狀性PAD的另一項有效措施。其基礎治療和症狀性PAD並無區別。Cochrane分析顯示（包含6個RCT研究數據）：阿司匹林+潘生丁和安慰劑相比，可以降低22/1000的血管堵塞；34/1000的截肢發生；可能降低非致命心梗的發生；不過，不能減低非致命腦梗的發生；同時增加了8/1000的大出血發生率。顯示出阿司匹林和潘生丁的有效性。
在其他的實驗研究中，涉及到阿司匹林+/-潘生丁vs 低分子肝素、肝素、華法林、吲哚布芬、己酮可可鹼、前列腺素類等藥物。結果顯示並不優越基礎的抗血小板治療。CASPAR實驗是關於雙抗和單一阿司匹林的比較（氯吡格雷+阿司匹林vs 安慰劑+阿司匹林），對於膝關節下架橋的患者，兩者的截肢率、死亡率和出血風險方面均無明確差別。不過進一步的亞組分析卻顯示，對於人工血管材料的架橋，雙抗優越單抗治療。而對於自體靜脈橋血管，兩者無差異。這也是指南中推薦膝關節下人工血管架橋術後應用雙抗治療（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-100mg/d）的依據。
7、急性動脈缺血的抗栓治療
急性下肢缺血是指通往下肢的血流的突然中斷，除外傷外，常見的原因是血栓形成或栓子栓塞。其中80％的外周動脈栓塞來自心臟，栓子還可能來自主動脈、外周血管；甚至靜脈系統（房缺、動脈導管未閉）；血栓形成通常是在動脈硬化的基礎上發生的，往往存在豐富的側枝，對肢體的威脅可能相對較小。因此，一旦診斷確立，即應開始給予全身的抗凝治療。但事實上，目前沒有相應的臨床證據支持，更沒有低分子肝素和普通肝素的比較。所以，儘管指南中推薦這一做法，級別並不高（2C）。
快速的血流重建是緩解症狀，保存肢體的重要措施，但臨床上也沒有相關的比較開通血液和單純抗凝間比較研究，也許是基於倫理的問題。因此，和全身抗凝一樣，也是2c級的推薦，建議積極的開通血流治療。
儘管導管溶栓治療在急性下肢缺血中有很多潛在的優勢，但Meta分析顯示，直接導管溶栓的治療效果和手術開通結果相當，然而，溶栓治療30天內風險更高，包括卒中和大出血。同時患者接受評估的次數和總體費用也更多、更高。因此，在本指南中對於急性下肢缺血，推薦首選手術開通阻塞血管。
對於選擇了導管溶栓的患者，指南指出，以往的靜脈溶栓途徑已被目前的導管直接溶栓所取代。RCT研究表明，組織凝血酶元激活劑（rt-PA）的溶栓效果優於鏈激酶，降低了30天內的截肢率，出血併發症相當；但鏈激酶存在過敏反應問題。而和尿激酶相比，rt-PA在截肢率、肢體存活率和出血併發症方面基本相當。由此，指南推薦應用rt-PA或尿激酶。
8、頸動脈狹窄的抗栓治療
頸動脈狹窄是外周動脈疾病的一種類型，它可以和CAD、PAD共存，文獻報道男性發病率約為50歲以下0.2％，大於80歲則為7.5％。在卒中雜誌上有針對顱外血管病變診斷和治療指南。在本部分中，主要涉及到的內容包括無症狀頸動脈狹窄的抗栓治療、症狀性頸動脈狹窄的抗栓治療，以及頸動脈內膜剝脫術後的抗栓治療策略。
對於無症狀頸動脈狹窄和無症狀PAD一樣，根據危險因素分層，進行一級預防治療，以便良好控制血管事件發生。
對於症狀性頸動脈狹窄，則推薦進行二級預防，即長期應用抗血小板治療，氯吡格雷，腦康平（Aggrenox，緩釋雙嘧達莫200mg加小劑量阿司匹林25mg），或單一阿司匹林，但前兩者的效果優於單一阿司匹林。
對於頸動脈內膜剝脫術後，治療原則為二級預防。目前，沒有太多的證據研究應該何時該給予抗栓治療，維持多久？但和不抗板治療相比，抗栓治療有明顯的優勢；同時研究還顯示，小劑量的阿司匹林和大劑量同樣有效，而且出血併發症更低。
附指南內容：
1、對於無症狀PAD患者，我們推薦阿司匹林75-00mg/d （Grade 2B）；
2、對於症狀性PAD，進行二級預防，推薦應用阿司匹林75-00mg/d或者氯吡格雷75mg/d。（均為Grade 1A）；我們不推薦阿司匹林和氯吡格雷聯合應用（Grade 2B）；不推薦抗血小板和華法林聯合應用（Grade 1B）；
3、對於運動治療和戒菸治療無效的間歇性跛行患者，我們推薦西洛他唑聯合基礎的抗栓治療（阿司匹林75-100 mg/d，或者氯吡格雷75mg/d （Grade 2C）；不推薦應用己酮可可鹼、肝素、前列腺素藥物（Grade 2C）；
4、對於症狀性PAD和重症下肢缺血，而不能進行血管重建的患者，我們推薦應用前列腺素類藥物聯合基礎的抗血小板治療（阿司匹林75-100 mg/d，或者氯吡格雷75mg/d （Grade 2C）；
5、對於急性下肢缺血，我們推薦即刻的全身肝素抗凝治療（Grade 2C）；我們推薦進行血流開通治療（手術或動脈內溶栓治療）（Grade2C）；我們推薦手術治療優於動脈內溶栓治療（Grade1B）；而在選擇應用動脈內溶栓藥物方面，推薦應用rt-PA，或者尿激酶（Grade2C）；
6、對於PTA術後的患者，我們推薦長期阿司匹林75-100 mg/day，或者氯吡格雷75 mg/day （Grade1A）；對於一期植入支架的PAD患者，我們推薦單一抗血小板治療（Grade2C）；
7、對於外周血管架橋術後的患者，推薦長期應用阿司匹林75-100 mg/day，或者氯吡格雷75 mg/day（Grade 1A）；我們推薦單一抗血小板治療，而非抗血小板聯合華法林治療（Grade 1B）；對於膝關節下架橋，推薦雙抗治療（阿司匹林75-100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d （Grade 2C）；對於其他患者，推薦單一抗血小板治療 （Grade 2B）；
8、無症狀頸動脈狹窄，推薦應用阿司匹林75-100mg/d （Grade2B）；
9、對於症狀性頸動脈狹窄（包括頸動脈內膜剝脫術後），推薦長期抗血小板治療，氯吡格雷75mg/d，腦康平25mg/200mg bid，或者阿司匹林75-100mg/d （Grade1A）；而且，氯吡格雷、腦康平優於阿司匹林 （Grade2B）。
