新生兒腎上腺腫塊對大多數小兒外科醫生和新生兒科醫生來說，並不陌生。緣於其並不罕見。既往，手術探查是明確診斷和根治性治療的唯一手段。隨著對該類疾病疾病譜認識的普及，也隨著設計嚴密的前瞻性研究所得出的可靠數據的不斷驗證，新生兒腎上腺腫塊的診治越來越趨向於“觀察、等待（wait and watch）”的治療方式。在此，主要展示目前國際上對新生兒腎上腺腫塊的認識和治療演變。
1、“新生兒腎上腺腫塊”欲說還休
新生兒腎上腺腫塊的發病率並不低，它可以是產前發現，亦可在產後因篩查或出現症狀而被發現。
在臨床上，新生兒腎上腺腫塊往往以囊性腫塊為主要變現，多為囊性的或囊實性的神經母細胞瘤，但也不盡然。需要與之鑑別的疾病有腎上腺血腫，腎上腺皮質囊腫或皮質腫瘤，肺隔離症，畸胎瘤等。產傷，產程延長，缺氧，窒息，敗血症，凝血功能障礙等均可引起腎上腺血腫。但一般說來，神經母細胞瘤發現的時間略早，可在孕中、晚期發現，在孕晚期發現的腫塊，其性質非常難以通過影像學和臨床手段與腎上腺血腫鑑別。腎上腺上皮性囊腫或皮質腫瘤及其少見，其在新生兒期發病的原因和過程目前也不清楚。肺隔離症是一種需要與神經母細胞瘤鑑別的疾病，無論是發生的孕齡，部位還是超聲的表現，都很相似。肺隔離症往往發生在孕中期，左邊發生幾率約84％。神經母細胞瘤往往在孕晚期表現得明顯，左邊的發生幾率約39％。與其他腫塊不同的是，肺隔離症可以表現為啞鈴狀。但儘管如此，新生兒腎上腺腫塊在臨床上的鑑別診斷依然是個難點。
在影像學上，CT往往表現為不規則的腎上腺腫塊，多為囊性，可含有實質不均質成分，緣於實質性腫塊或腫塊伴發出血或壞死。當腫塊表現為囊性時，單純性的囊腫、腫瘤或腎上腺出血之間很難鑑別。即使採用MRI也很難鑑別腎上腺出血還是囊性的神經母細胞瘤出血。現有的影像學技術很難憑藉一次檢查進行診斷，在鑑別診斷方面依然顯得束手無策。而細針穿刺的手段由於面對的是囊性腫塊，往往不可行。復旦大學附屬兒科醫院回顧了28例新生兒腎上腺腫塊的影像學資料，發現新生兒腎上腺腫塊在B超及增強CT均可表現為囊性或實質性腫塊，但與出血病例相比，腫瘤往往在B超中顯示腫塊內有血流信號（P=0.02）、CT增強後腫塊內有強化（P=0.007），值得借鑑。
對於新生兒腎上腺腫塊的處理，一直存在爭議。原因有以下幾點：1）腫塊是腫瘤抑或出血？2）腫塊導致的後果如何，是否會自行消退？3）處理腫塊是否會帶來比腫塊本身更大的傷害？支持積極探查的作者認為新生兒腎上腺腫塊本身鑑別困難，如果是實質性的腫塊，不作為可能會導致腫瘤的進展，延誤治療的時機，大有“寧可錯殺一千，不可放過一個”的決心。而反對者認為新生兒腎上腺腫塊有很大一部分是血腫和可能會自行消退的腎上腺囊性神經母細胞瘤，而且小嬰兒腎上腺腫塊手術的總體死亡率約2％或甚至更高，因此，手術和麻醉風險不可忽視，“靜觀其變，以靜制動”可能是更有效的保護新生兒和小嬰兒的手段。
2、“等待和觀察（wait and watch）”呼之欲出
由於上述不同意見的產生，多基於一些醫生的臨床經驗和小樣本的回顧性研究，循證醫學證據不足。為了解決上述爭端，COG（Children’s Oncology Group）在2001-2010年設立了一個前瞻的實驗研究，他們設想，對於新生兒腎上腺腫塊給予期待觀察，僅等待腫瘤增大或進展時才給予干預，是否可以使一大部分的患兒避免手術創傷而不影響總體預後？因此，按照嚴格的入選標準：（1）年齡小於6月；（2）從發現腫塊之日至入選試驗時間不超過120天。產前診斷的產後不大於120天；（3）實質性腫塊直徑小於3cm，囊實性腫塊，直徑小於5cm，且囊性成分>25％，並且不超過中線；（4）腫塊侷限於腎上腺部位；（5）之前未手術或者未化療。（6）最好要有排除其他部位轉移的檢查，如骨穿，骨掃瞄，MIBG，其他部位的檢查。共有87例患兒入選。採用B超，尿VMA/HVA，腹部CT或MRI進行輔助檢查和隨訪。如果發現（1）腫塊體積增長大於50％；（2）VMA或HVA的增長超過50％；（3）VMA/HVA＜50％；（4）腫瘤進展，二次腫瘤或死亡則退出觀察研究。這項研究是以改善生存質量和提高生存率為目標，如果臨床研究發現生存率小於95％，切除率大於75％，則認為“觀察和等待”的方法必須停止。
結果發現，87例中，4例立刻手術，83例進入觀察隨訪。其中56例完成觀察，27例中途退出（其中13例失隨訪）。27例產前/生後即刻診斷，其餘60例平均診斷年齡14d。男：女＝2:1。26％初診時有VMA升高，33％有大於25％的囊性成分。56例觀察組中的患兒，在觀察結束時均有不同程度的體積減小。48％沒有腫塊殘留，23％殘留0-1mL，14％殘留1-2mL，14％大於2mL。即71％殘留小於1mL，85％小於2mL。54例在隨訪結束時的VMA檢測，有50例（93％）是正常的。
20例接受手術，其中4例即刻手術，16例在觀察中中轉手術。其中15例是中途中轉，1例在觀察結束後手術。16例中，10例是NB，2例為腎上腺皮質腫瘤，2例為腎上腺出血，2例為肺隔離症。10例NB，7例為INSS stage 1的患兒，2例為腫瘤進展。7例患兒中，6例出現了50％的體積增大，1例是緣於VMA升高。進展2例中，1例出現了肝轉移，1例發展成為2B期，出現了對側淋巴結的增大。
13例失隨訪的患兒，截止至失訪前，平均觀察時間342天，其中1例在491天切除，證實為血腫，12例並未手術而失訪，而這12例在隨訪中腫塊體積均小於1mL，其中10例VMA正常。
總體來說，3年無瘤（神經母細胞瘤）生存率97.7％±2.2％，3年總體生存率100％。81％（67/83）可以避免手術，3年無手術生存率79.8％±6.0％。尤其是囊性腫塊的患兒，預後相當好，3年無神經母細胞瘤生存率100％，3年無手術生存率88.6±8.6％；實質性腫塊患兒，3年無神經母細胞瘤的生存率為96.4％±3.4％，3年無手術生存率75.9±7.6％。
因此，COG的該項研究表明，新生兒的腎上腺的神經母細胞瘤生存率，總體生存率與先前的I期神經母細胞瘤的手術治療、化療研究相比，沒有差異。COG認為只要入選條件嚴格，隨訪嚴密，“wait and watch”是切實可行，並有理論依據的，並納入了低危組神經母細胞瘤治療的常規。
3、共識和獲益，敢問路在何方
COG的設想和實踐並非一意孤行，Holgersen在1996年報道，生後的4月內，產前發現的腎上腺腫塊可自發消失。2002年的Sauvat F的一項回顧性調查也證實了同樣的發現。日本在2004年通過VMA和HVA篩查，開展了對可疑腎上腺神經母細胞瘤期待療法的前瞻性研究，入選標準是腫塊直徑小於5cm，Evan分期I或II期，沒有侵犯椎管或大血管。發現自發消退率是59-70％，且沒有復發。德國隨後開展了一項前瞻性臨床試驗，是日本試驗的擴展和昇華。2008年德國小兒血液腫瘤專業組入選了年齡小於1歲，活檢證實，N-myc不擴增，stage1，2，3的神經母細胞瘤進行隨訪觀察，47％的觀察患兒出現了一定程度的消退，其中17％完全消退，4％進展至4期。各國的專業組的研究似乎不謀而合的證明了神經母細胞瘤是一種臨床上具有生物學異質性的腫瘤，有兩極分化的臨床表現。對於侷限於腎上腺腫塊的，符合低風險標準（囊性腫塊，年齡小，分期早，生物學指標陰性）的患兒的隨訪觀察是安全和有效的，有80％的患兒可以因此避免手術，“wait and watch”的治療手段無異於是一場改革和進步，將使絕大部分的新生兒患兒獲益。
復旦大學附屬兒科醫院在2011年回顧性的分析了2004年-2008年的單中心的28例新生兒腎上腺腫塊臨床資料，治療方法和預後。發現6例（21.5％）為真性腫瘤，其中神經母細胞瘤5例，畸胎瘤1例，餘22例（78.5％）為腎上腺血腫。其中出血患兒均保守治療，血腫在診斷後的6月內消失。6例真性腫瘤均手術治療，5例神經母細胞瘤有2例為1期，1例3期，2例IVs期。所有患兒均存活。得出了“對於鑑別困難的腎上腺腫塊可隨訪觀察1個月，並不影響腫瘤患兒的治療效果及預後”的結論。儘管該項回顧性研究為單中心研究，病例少，隨訪的時間少，且積極干預的多，卻是目前國內最早關注新生兒腎上腺腫塊的嘗試，為今後開展前瞻性的研究和多中心的合作進行了前期的探索，積累了經驗。
不得不說，國內目前對於新生兒腎上腺腫塊的處理，尚缺乏統一的規範化的治療標準。表現在多中心研究尚未啟動，納入和排除標準的不嚴格，資料的不完整，處理的隨意性，隨訪的不完善，無大宗病例報道，無有據可查的結論。國內的研究之路在何方？筆者認為，通過向其他國家和專業組經驗的學習，建立我國新生兒腎上腺腫塊的多中心的研究，形成共識和體系，既可成為國際研究的重要組成部分，亦可使患兒從中獲益，是不可多得的循證醫學在小兒外科領域的實踐和應用的驗證。
